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1、高血压脑病 高血压脑病 高血压 高血压脑病 发病机制及血压 脑血流自动调节机制崩溃 血管被动扩张 脑血流增加脑血管内压超过脑间质压使血管床液体外渗 迅速脑水肿及颅内压增高血压骤升导致小动脉痉挛也使病情加重 因此 血压急骤升高导致一过性急性全脑功能障碍综合征 既往有高血压病史舒张压升高为主血压大于140mmHg既往无高血压病史 儿童 孕妇 产妇血压大于180 120mmHg 临床表现 本病常见急进型恶性高血压合并肾功能衰竭病人 其次急 慢性肾小球肾炎 肾盂肾炎 子痫 原发性高血压和嗜珞细胞瘤等神经科见到的产妇 起病急骤 12 48小时 短则数分钟 颅内压增高 抽搐发作是本病主要表现 常见头痛 呕
2、吐 烦躁 反应迟钝 意识模糊 嗜睡 失语 偏瘫等 可因昏迷和呼吸衰竭死亡 眼底 高血压眼底改变 视乳头水肿 视网膜出血 头MRI 顶枕叶呈T1低 T2高信号改变 对称性小片状改变 高血压危象鉴别 以收缩压升高为主 心率增快颅内压增高症状不明显 短暂局灶性神经体征少见 心绞痛 心衰 肾衰多见 机制 全身小动脉短暂的强烈痉挛 以舒张压升高为主 心率缓慢 颅内压增高 脑水肿 癫痫发作眼底高血压视网膜病变 短暂性局灶性体征如失语暂时性偏瘫 心绞痛 心衰 肾衰多见 机制 脑血流自动调节机制崩溃 治疗 降血压可应用静脉硝普钠 降压 监测血压 配合口服长效降压药 1小时内血压降至患者平时血压水平 降颅压及减
3、轻脑水肿 20 甘露醇肾脏病变可选人血白蛋白 速尿抽搐发作 对症控制 首选安定 鲁米钠肌注 苯妥英钠或卡马西平口服 颅内静脉窦及脑静脉系统血栓 这是一组由多种病因导致的脑静脉系统血管病 即脑静脉血栓 由静脉梗阻所产生的局灶性症状 产生局部脑水肿和静脉型梗死 脑静脉窦血栓 由静脉窦血栓导致颅内高压 临床表现 共同特征 颅内压增高 头痛严重而持续 呕吐多位喷射性 视乳头水肿 以及意识障碍 癫痫发作和局灶性神经功能缺损等 脑脊液压力增高 化脓性血栓可使脑脊液白细胞增多 脑静脉和静脉窦解剖 脑静脉和静脉窦分为浅 深静脉两组通道 浅静脉通道包括上 下矢状窦及表浅的皮层静脉 深静脉通道包括大脑深静脉 Ga
4、len静脉 直窦 横窦和乙状窦 最终血液经乙状窦流入颈内静脉 表浅的皮层静脉分为3组 前组引流入海绵窦 侧腹面组引流入横窦 背中部组引流入上矢状窦 当静脉窦梗阻时 静脉窦之间会有侧支引流通道形成 其引流途径多种多样 最固定的侧支引流是下吻合静脉 Labbe静脉 和上吻合静脉 Tollard静脉 前者连接大脑中静脉到横窦 后者连接大脑中静脉到上矢状窦 皮层静脉还与脑膜 头皮和鼻窦的静脉系统相沟通 脑静脉及静脉窦解剖 上矢状窦血栓 影像 上矢状窦图片 患者女性 24岁 主因分娩后12天突发头痛 呕吐 逐渐视物不清入院 既往 体健 查体 BP120 80mmHg 神清语利 颈强2指 克氏征 布氏征均
5、阳性 双眼球外展受限 余颅神经未见异常 四肢 头MRI 病例分析头部核磁 上矢状窦中后部 包括部分入窦静脉 及窦汇 右侧横窦静脉窦栓塞 上矢状窦血栓后SAH及急性脑梗塞 病因及临床表现 病因 多为非感染性 见于产后 妊娠期 婴幼儿 老年人严重脱水及恶液质等 感染少见 临床表现 颅内压增高 头痛 恶心 呕吐 痫样发作 膀胱功能障碍 及双下肢瘫 旁中央小叶受累 上矢状窦血栓病历 男 42岁 因头痛 发热4天 神智不清15天 于2002年7月16日入院 患者于2002年6月27日头痛 发热 按 感冒 治疗 6月30日出现脾气暴躁 呆笑 手舞足蹈 站立不稳 7月1日出现昏迷 抽搐 当地医院按 病毒性脑
6、炎 治疗 病情无好转 入院时查体 体温 38 5 一般内科检查无明显异常 浅 中度昏迷 双瞳孔不等大 右瞳孔直径3 5mm 左瞳孔直径约4mm 对光反射迟钝 角膜反射存在 双上肢腱反射减弱 双下肢腱反射亢进 双侧病理征阳性 颈项稍抵抗 双侧克匿格氏征阴性 辅助检查 血常规示WBL11 3 109 L N79 3 肝功能GPT82U L GOT55U L 肾功能无明显异常 头颅CT 第一次 7月2日 见左丘脑片状低密度影 第二次 7月16日 见左丘脑 左颞枕交界处低密度影 右侧脑室旁低密度影 右顶叶出血 头颅MRI 7月16日 见T2W双侧丘脑 右侧脑室旁高信号 右顶叶低信号为主混杂信号 矢状位
7、T1W见上矢状窦高信号 MR静脉造影 增强MRV 7月17日 见上矢状窦 大脑大静脉充盈缺损 诊断上矢状窦 大脑大静脉血栓形成 给予脱水降颅压 抗感染 对症等治疗 因患者有颅内出血 未给予抗凝 溶栓治疗 入院后多次发作去皮层状态 呼吸急促 间断出现四肢抽搐发作 7月28日死亡 上矢状窦 右侧横窦 乙状窦血栓形成 男 56岁 因头痛8d 伴精神异常3d入院 患者于入院前8d在工作中出现右侧头痛 眼痛 呈持续性胀痛 疼痛渐重并扩展为全头痛 伴发热 T37 7 无恶心 呕吐 在当地医院曾行2次头CT检查未见异常 疑诊为蛛网膜下腔出血 予甘露醇静脉滴注后头痛缓解 入院前3d头痛加剧 有时出现思维及言语
8、紊乱 查体 T38 3 嗜睡 烦躁不安 问答合理 颅神经及四肢未见阳性体征 颈强三横指 克氏征 入院后意识障碍逐渐加重 第2天出现左侧中枢性面舌瘫及肢体偏瘫 第3天开始频繁癫痫大发作 血WBC5 4 109 L N0 58 L0 40 E0 02 血纤维蛋白原9 62g L 腰穿脑脊液无色透明 压力 400mmH2O 常规及生化正常 入院后第3天头部MRI示 上矢状窦 右侧横窦 乙状窦血栓形成 右侧颞叶出血性梗塞 诊断 上矢状窦 右侧横窦 乙状窦血栓形成 症状性癫痫 予脱水降颅压 东菱克栓酶降纤 抗癫痫及对症支持治疗 病情继续恶化 于入院后第6天死亡 横窦乙状窦血栓 影像 横窦血栓 2020
9、5 10 19 可编辑 横窦血栓 乙状窦血栓 乙状窦血栓 病因常由化脓性乳突炎或中耳炎引起 婴幼儿临床表现全身症状 典型者先有畏寒 寒战 继之高热 体温可达40 C以上 数小时后大量出汗 体温骤降至正常 体温下降后症状缓解 上述症状每日发作1 2次 须与疟疾 伤寒等病鉴别 由于大量抗生素的应用 此种体温变化可变得不典型 表现为低热 病期较长可出现严重贫血 精神萎靡 局部症状及体征 感染波及乳突导血管 颈内静脉及其周围淋巴结时 出现患侧耳后 枕后及颈部疼痛 乳突后方可有轻度水肿 同侧颈部可触及索状肿块 压痛明显 头痛 恶心 呕吐 甚至出现昏迷 瘫痪和癫痫发作 累及颈静脉孔9 10 11脑神经出现
10、颈静脉孔综合症吞咽困难饮水发呛 声音嘶哑及副神经受累 乙状窦血栓治疗 本病的治疗以手术治疗为主 辅以足量抗生素及支持疗法 一 怀疑本病时应尽早行乳突切开太 探查乙状窦 如乙状窦壁有周围脓肿和坏死 穿刺无回血 应切开乙状窦壁 吸除感染血栓 通畅引流 如单纯血栓 无明显感染 可不切开窦壁 二 如乳突术中已将全部病灶彻底清除 而术后不见减轻 血中红细胞及血红蛋白继续下降 或病侧颈部压痛明显 或出现转移性脓肿时 应行病侧颈内静脉结扎术 以防感染继续播散 三 对贫血病人 给以输血等支持疗法 海绵窦血栓 影像 海绵窦血栓 病因眶部 鼻窦及面部化脓性感染或全身性感染 累及一侧或两侧海绵窦临床表现 起病急骤
11、伴有高热 眼部疼痛及眶部压痛 眼静脉回流受阻导致球结膜水肿 患眼突出 眼睑不能闭合及眼周软组织红肿 视乳头水肿 视力正常或轻度下降 炎症波及颈内动脉海绵窦段可出现颈动脉触痛 海绵窦血栓 病例女 58岁 因头痛 发热1个月 复视 左眼睑下垂半个月 于2002年11月9日入院 患者于2002年10月10日出现头痛 发热 体温38 3 在当地医院治疗 一直有头痛 发热 10月25日又出现复视 左眼睑下垂 左眼睑肿胀 10月28日入我院诊治 考虑 急性海绵窦血栓形成 用新治菌治疗4天 体温正常 回当地医院改用它药 11月6日自觉左眼视力有下降 既往有左上牙痛病史 入院查体 神清 左眼视力下降 左眼睑肿
12、胀 左结膜充血水肿 左眼睑下垂 眼球固定 左瞳孔大于右侧 右眼活动好 左三叉神经第1支布区皮肤痛觉减退 无面舌摊 四肢肌力好 腱反射正常 双侧病理征阴性 颈软 克匿格氏征阴性 辅助检查 血常规 肝肾功能正常 头颅MRI平扫 10月28日 右侧室前角 双侧室旁腔隙性梗塞 增强MRV 11月12日 见左海绵窦充盈缺损 诊断左海绵窦血栓形成 口腔科会诊 根尖周炎 先后用新治菌 复达欣治疗6周 眼睑 球结膜水肿消除 左眼视力恢复 左眼能睁开 左眼球各方向能作轻度转动 大脑静脉血栓形成 大脑皮质静脉血栓形成常见于产褥期 脱水和血液病等 起病突然 出现发热 痫性发作和轻偏瘫 深部大脑大静脉血栓形成 可累及
13、间脑和基底节 出现高热 昏迷去脑强直发作及痫性发作 存活者可遗留手足徐动症 舞蹈症等 静脉窦血栓治疗 初步诊断头MRI flair成像磁共振动静血管成像腰穿检查细胞数治疗药物脱水药 无菌性抗凝药 细菌性给予抗生素 高血压脑病还是静脉窦血栓 病例 治疗 首选脱水降颅压 控制痫性发作 可应用光谱抗生素治疗脓毒性血栓无菌性血栓 抗凝剂肝素700 1000iu 小时持续静脉泵入 造影局部溶栓 血管内溶栓治疗时使用的溶栓药有尿激酶和组织纤溶酶原激活剂 TPA 但具体的给药方法和剂量并未统一 其优点是可以用导丝对窦内血栓进行机械碎栓 必要时进行血栓的抽吸 溶栓药物经导管直接注入血栓内进行较长时间 数天 的
14、溶栓治疗 在溶栓过程中随时调整导管在血栓内的位置 追逐血栓进行溶栓 支架治疗病变全部位于横窦 手术过程中无并发症发生 支架置入后的疗效还有争论 支架置入静脉窦后 作为一种移植物 会产生血栓形成 栓子脱落 引起肺栓塞 等并发症 针对这一问题 需要在围手术期中应用抗凝和抗血小板药物治疗 全脑血管造影显示所有大脑前 中 后动脉及基底动脉均闭塞 周围许多烟雾状的侧支循环小血管出现 烟雾病 烟雾病 Moyamoya病 又称自发性基底动脉环闭塞症 是一种以双侧颈内动脉末端及大脑前 大脑中动脉起始部动脉内膜缓慢增厚 动脉管腔逐渐狭窄以至闭塞 脑底穿通动脉代偿性扩张为特征的疾病 烟雾 名称的来源是在脑血管造影
15、时显示脑底部由于毛细血管异常增生而呈现一片模糊的网状阴影 烟雾病 烟雾病实际上是神经影像学现象 故不是单一病种 可见于多种疾病 可以分为特发性烟雾病和继发性烟雾病 起病年龄多在10岁以下 平均约4 5岁 疾病病因烟雾病的发病原因至今尚不十分清楚 因其在同胞间的发病率比普通人高出42倍 患者子女的发病率比正常人高出37倍 最近又发现烟雾病的发生与3号染色体3p24 2 26 6号染色体D6s441及17号染色体的基因异常有关 故有些学者认为烟雾病的发生可能与遗传有一定的关系 另外为脑膜炎 钩端螺旋体病 头颅部感染 外伤或放疗 烟雾病发病机理较为复杂 主要病理改变是颈内动脉内膜弹力纤维增生 逐渐使
16、颈内动脉管腔狭窄 最终发生闭塞 临床表现 TIA型起病较晚 平均5 5岁 预后较好 癫痫型或梗塞型平均在1 5 2岁间起病 预后较差 TIA型 最多见 约见于全部特发性烟雾病的70 临床特点是反复发生一过性瘫痪或力弱 多为偏瘫 亦可为左右交替性偏瘫或双偏瘫 发作后运动功能完全恢复 病程多为良性 有自发缓解或发作完全停止的倾向 极少数病例伴有半身惊厥发作 头痛或偏头痛 罕见一过性感觉障碍 不自主运动或智力障碍 梗塞型 急性脑卒中 导致永久型瘫痪 失语 视觉障碍和智力障碍 癫痫型 频发的癫痫发作 部分性发作或癫痫持续状态 伴脑电图痫样放电 出血型 蛛网膜下腔出血或脑实质出血 见于年长儿和成人病例 治疗 治疗方案1 非手术治疗缺血者用血管扩张药 出血者 以降颅压 止血为主 病因明确者应对病因积极治疗 2 手术治疗缺血者可考虑作颈交感神经节切除或颅内外动脉吻合术IntracranialBypass 若有颅内血肿形成 应及时清除 脑 肌 血管联合术等手术重建血运 改善预后 2020 5 10 37 可编辑
