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1、安 全 管 理 体 系 用 表（ 代 码 H ）目 录安全管理体系用表说明（235）1、危险源清单（H-1）2、重大危险源清单（H-2）3、危险源风险评价和风险控制策划表（H-3）4、职业健康安全标准清单（H-4）5、安全管理体系（计划）、目标、指标及管理方案报审表（H-5）6、安全检查表（H-6）7、安全奖励通知书（H-7）8、安全处罚通知书（H-8）9、安全整改通知书（H-9）10、安全事故处理记录表（H-10）11、安全活动记录表（H-11）12、安全警示表（H-12）13、突发安全事故应急处置演习记录（H-13）安全管理体系用表说明1、H-1 危险源清单本表由各施工单位按中标标段填写，
2、经总监审查，建设办进行审批。2、H-2 重大危险源清单 本表由各施工单位按中标标段填写，经总监审查，建设办进行审批。3、H-3 表危险源风险评估和风险控制策划表本表由各施工单位按中标标段填写，经总监审查，建设办进行审批。4、H-4 职业健康安全标准清单本表由各施工单位按中标标段填写，经总监审查，建设办进行审批。5、H-5 安全管理体系（计划）、目标、指标及管理方案报审表本表由各施工单位按中标标段填写，经总监审查，建设办进行审批。6、H-6 安全检查表本表适用于承包人自查（每周2次）、监理抽查（每周1次）和建设办抽查（每月1次）。各自保存该记录备查。检查办法可参照建筑施工安全检查标准（JGJ59
3、99）或者总监办下发的安全检查表格。7、H-7 安全奖励通知书本表可用于承包人内部安全奖励，也可用于建设办提出的安全奖励。各自保存相应的奖励记录。8、H-8 安全处罚通知书本表可用于承包人内部安全处罚，也可用于监理单位和建设办提出的安全处罚。各自保存相应的处罚记录。9、H-9 安全整改通知书本表用于施工单位自查后的整改及监理和建设办检查后的整改。10、H-10 安全事故处理记录表本表适用于承包人、监理和建设办对安全事故的调查处理情况记录。11、H-11 安全活动记录表本表适用于建设办、监理及承包人组织各类安全教育、宣传活动。12、H-12 安全警示表本表适用于建设办及监理单位发生的安全警示。建
4、设办发出的安全警示主送至监理和承包人，并由监理和承包人落实措施。监理发出的安全警示主送至承包人，并报备建设办。13、H-13 安全突发事故应急处理演习记录承包人应根据情况，每年至少举行2次安全突发事故应急处理演习，并保存该记录备查。必要时，承包人可邀请监理及建设办人员到现场观看或指导。青岛公路基建项目施工单位 合同号 监理单位 编 号 （H-1）危险源清单序号工段危险源名称地点/场所伤害方式现有控制措施施工单位意见： 签字：驻地监理意见： 签字：总监办意见： 签字：建设办意见： 签字：施工单位 合同号 监理单位 编 号 （H-2）重大危险源清单序号危险源名称地点/场所现有控制措施事故可能后果事
5、故应急措施施工单位意见： 签字：驻地监理意见： 签字：总监办意见： 签字：建设办意见： 签字：施工单位 合同号 监理单位 编 号 （H-3）危险源风险评估和风险控制策划表工段危险源地点/场所现有的控制措施发生频次事故可能后果影响可恢复性改进措施评估结果施工单位意见： 签字：驻地监理意见： 签字：总监意见： 签字：建设办意见： 签字：施工单位 合同号 监理单位 编 号 （H-4）职业健康安全标准清单标准编号标准名称标准说明施工单位意见： 签字：驻地监理意见： 签字：总监办意见： 签字：建设办意见： 签字：施工单位 合同号 监理单位 编 号 (H-5) 安全管理体系（计划）、目标、指标及管理方案报
6、审表致（总监） ： 现报上_安全管理体系（计划）、目标、指标及管理方案，方案详细说明见附件，请予审查和批准。附件：安全管理体系（计划）、目标、指标及管理方案 承包人： 年 月 日驻地监理意见： 签字：总监审查意见： 签字： 建设办意见：签字： 施工单位 合同号 监理单位 编 号 （H-6）安全检查表组织部门检查时间年 月 日检查对象检查内容及存在问题 签字： 整改结果签字： 组织部门检查时间年 月 日施工单位 合同号 监理单位 编 号 （H-7）安全奖励通知书奖励对象奖励提出部门奖励方式奖励依据： 安全主管部门审核意见审核人： 年 月 日分管领导审批意见：审批人： 年 月 日施工单位 合同号 监理单位 编 号 （H-8）安全处罚通知书处罚对象处罚提出部门处罚方式处罚依据：安全主管部门审核意见审核人： 年 月 日分管领导审批意见：审批人： 年 月 日施工单位 合同号 监理单位 编 号 （H-9）安全整改通知书主送整改对象整改提出部门完成期限 年 月 日存在的主要问题：整改要求：签发意见：签发人： 年 月 日签收意见：签收人：
