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1、颈部科学 湖北医药学院耳鼻咽喉科 颈部先天性疾病 第一节甲状舌管囊肿及瘘管甲状舌管囊肿及瘘管是颈部最常见的先天性疾病 其发生与甲状舌管的胚胎发育异常有关 临床表现 1 甲状舌管囊肿大小不一 常在无意中或体检时发现 囊肿呈圆形 表面光滑 边界清楚 与周围组织的皮肤无粘连 无压痛 质较软 有囊性感 可随吞咽上 下运动 合并感染时 囊肿迅速增大并有局部疼痛及压痛 2 甲状舌管瘘管 外瘘口位于颈前正中或略偏一侧 瘘口较小 常有分泌物外溢 继发感染时瘘口周围红肿 有脓液溢出 诊断 囊肿瘘管位于颈前正中 可随吞咽上 下运动 即可确诊 鉴别诊断 1 皮样囊肿2 颌下淋巴结炎3 异位甲状腺 治疗 手术切除 需
2、将囊肿及瘘管彻底切除 以免术后复发 囊肿 第二节鳃裂囊肿及瘘管鳃裂囊肿及瘘管为胚胎时鳃裂发育异常引起 1 第一鳃裂囊肿及瘘管 较少见 由第一第二鳃弓未正常融合所致 外瘘口多位于下颌角后下方至舌骨平面的胸锁乳突肌前缘 内瘘口位于外耳骨部 耳屏 乳突等处 囊肿可位于瘘管的任何部位 2 第二鳃裂囊肿及瘘管 多见 由第二鳃弓或第二鳃沟闭合不全引起 外瘘口位于胸锁乳突肌前缘下1 3处 内瘘口位于扁桃体窝 囊肿多位于胸锁乳突肌前缘中1 3处 3 第三鳃裂囊肿及瘘管 较少见 外瘘口位于胸锁乳突肌前缘下端 瘘管经颈动脉之前入梨状窝 内瘘口位于梨状窝 临床表现 外瘘口持续性或间歇性有分泌物外溢 部分病人有口臭
3、继发感染 红肿 疼痛 分泌物外溢 囊肿患者可在无意中发现颈侧有无痛性肿块 无粘连 可活动 有囊性感 继发感染时肿块迅速增大 局部压痛 囊肿向咽侧壁突出 可引起咽痛 吞咽困难 诊断 根据病史及瘘管和囊肿所在位置可确诊 治疗 彻底切除囊肿及瘘管 如有继发感染者应先控制炎症 再行手术治疗 第三节囊状水瘤起源于淋巴组织的先天性疾病 90 发生在2岁以前 诊断 颈侧无痛性囊性肿块 多数在颈后三角 呈分叶状 透光试验阳性 穿刺抽出草黄色透明不易凝固的液体 含胆固醇结晶 可做B超 CT帮助诊断 治疗 手术切除 一般在2岁以后手术 囊性水瘤 颈部炎性疾病 颈部炎性疾病根据其发生部位可分为 1 浅层组织炎症 包
4、括痈 蜂窝组织炎 丹毒 炭疽病等 2 颈深组织炎症 咽后隙感染 咽旁隙感染 颌下隔隙感染 气管前隙感染等 3 颈淋巴结炎症 急慢性淋巴结炎 结核性淋巴结炎 4 其它 如颈部放线菌病 梅毒等 第一节颈部急 慢性淋巴结炎常见于儿童 多由上呼吸道感染 扁桃体炎 龋齿 咽炎 口腔炎 外耳道炎 通过淋巴引流途径 引起颈淋巴结感染 金黄色葡萄球菌 溶血性链球菌 常见致病菌 临床表现 1 全身症状 畏寒 发热 头痛乏力 全身不适 食欲不振 2 原发感染病灶 症状可有咽痛 吞咽痛 喉痛 咳嗽 压痛 3 局部症状 肿大 触压 质中等硬 表面光滑 可活动 发热 慢性者 经抗感染治疗后淋巴结缩小 可活动 无压痛 诊
5、断 颈部淋巴结肿大 有压痛 引流区的器官有急性炎症 白细胞数增多 即可确诊 B超治疗 治疗原发病灶 抗炎 增强抵抗力 第二节颈部淋巴结结核颈部淋巴结结核多见于儿童及青少年 约占本病的80 病因 结核菌经淋巴或血行途径感染颈部淋巴结 临床表现 1 部分病人可出现全身中毒症状 乏力 低热 盗汗 食欲不振 消瘦等中毒症状 2 一侧或双侧多个淋巴结肿大 初期 相互分离 可移动 无疼痛 中期 相互粘连 形成串珠 轻压痛 晚期 干酪样坏死 形成寒性脓肿 触之有波动感 脓肿破溃 皮肤不易愈合 易形成溃疡或瘘管 瘘口处溢出稀薄样脓液 3 有些病人有原发灶的症状 咳嗽 咯血 喉痛等 诊断 根据一侧或双侧颈部出现
6、多个肿大的淋巴结 呈串珠状 与皮肤及周围组织粘连 或破溃皮肤形成迁延不愈的瘘管 一般可确诊 胸部X线或CT扫描 间接喉镜及后鼻镜检可发现原发灶 结核菌素试验 PPD 纯化蛋白衍生物 试验及血沉有助于诊断 注意与颈部慢性淋巴结炎及颈部肿瘤相鉴别 治疗 1 一般治疗 加强营养 增强抗病能力 2 抗结核治疗 半年到一年半的时间 3 局部治疗 脓肿形成者 可通过局部抽脓 冲洗 再注入抗结核药 可获好的疗效 4 免疫疗法 可用转移因子 左旋咪唑 免疫核糖核酸 死卡介苗皮肤化痕等治疗 5 手术切除 对少数较大的孤立的淋巴结可采取此方法 颈部血管性疾病 第一节颈动脉瘤病因 常见病因是由动脉硬化 创伤 细菌感
7、染 梅毒或先天性动脉囊性中层坏死所引起的动脉壁损害变薄 在血流压力作用下逐渐膨大扩张 形成动脉瘤 病理 1 真性动脉瘤 多由动脉硬化引起分三类 2 假性动脉瘤 多由创伤引起3 夹层动脉瘤 多由先天性动脉囊性中层坏死引起临床表现 主要症状为颈部肿块 有明显的搏动及杂音 脑部供血障碍 脑梗死 瘤体增大可引起压迫症状 神经麻痹 呼吸困难 临床表现 主要症状为颈部肿块 有明显的搏动及杂音 脑部供血障碍 脑梗死 瘤体增大可引起压迫症状 神经麻痹 呼吸困难 诊断 肿块位于颈侧部 有明显的搏动及收缩期杂音 压迫肿块近心端动脉时 搏动减弱或消失 即可作出诊断 治疗 一旦确诊 应尽早手术 以免发生脑梗死及危及生
8、命的并发症 第一节颈动脉体瘤颈总动脉分叉处的一种化学感受器肿瘤 属良性肿瘤 生长缓慢少数可发生恶变 女性稍多于男性 临床表现 较小时一般无症状或仅有轻度局部压迫感 较大时压迫邻近器官脊神经 声嘶吞咽 困难 势肌萎缩 伸舌偏斜 呼吸困难及Horner综合征 瘤体 治疗 移植血管首选大隐静脉 也可用人工血管 如发生恶变 需手术 颈部创伤 第一节颈部闭合性创伤颈部闭合性创伤多由钝力撞击引起 如拳击 车祸一 气管闭合性创伤 较少见 一旦发生后果严重 病因 1 当钝力直接从正面撞击颈部 2 当钝力直接从侧面撞击颈部 3 各种原因引起气管内压力增高 临床表现 气管闭合性创伤常伴有喉挫伤 其症状 1 气管损
9、伤处疼痛 吞咽转头时加重 可向同侧耳部放射 2 咳嗽及咯血 3 呼吸困难 4 皮下气肿 5 声嘶 诊断 颈部钝器伤后 颈前气管处皮肤肿胀 淤血 压痛明显 咳嗽及咯血 有皮下气肿 伴有或不伴有呼吸困难 均应警惕有气管损伤 X线摄片或CT扫描查明气管损伤的情况 胸透了解有无纵隔气肿及气胸发生 必要时行纤支镜检 治疗 原则是保持呼吸通畅 修复气管损伤 防止气管狭窄 二 咽及食管闭合性创伤病因 除因钝物将咽和食管挤压脊锥引起损伤外 较常见的原因是咽 食管的尖锐异物损伤 临床表现 1 疼痛 2 吐血或呕血 3 气肿与气胸 甚至呼吸困难诊断 颈部外伤后出现局部疼痛 吞咽痛剧 而且并发有皮下气肿应考虑有咽
10、食管损伤 X摄片可了解有无纵隔增宽及空气阴影 食管造影剂X片可显示食管破裂的部位及大小 必要时行纤维食管镜及硬质食管镜以明确诊断 治疗 1 预防感染 禁食 补液 抗炎 2 修复创面 有较大损伤者 应早期行一期缝合 若有伤口感染 积极抗炎 若有脓肿形成 及时切排 行二期缝合 三 颈动脉创伤性栓塞 较少见 多发生在颈内动脉 一旦发生后果严重 应引起重视 原则是解除血管痉挛 防止和阻止血栓形成及扩展 保持脑供血 第二节颈部开放性创伤颈部开放性创伤较多见 多由颈部切伤和穿透伤引起 切伤多损伤喉 气管 穿透伤多损伤颈部软组织 包括血管 神经 咽 食管等 一 开放性血管 神经创伤 1 损伤性动脉痉挛血管损
11、伤分3类2 血管壁损伤3 血管部分或完全破裂血管的损伤多由颈部的直接损伤引起 而神经的损伤除直接损伤外 外伤性血肿也可压迫神经造成损伤 临床表现 1 出血 血肿 严重者可出现失血性休克 2 神经受损症状 声嘶 呛咳 面瘫 3 脑缺血 昏迷 偏瘫 失语 4 呼吸困难 喉 气管的损伤 伤口血肿压迫喉 气管 5 空气栓塞 可造成脑肝肾等重要器官的损害 6 颈部其它器官损伤 较常见的是喉气管食管及甲状腺损伤 7 血肿形成假性动脉瘤的症状 诊断 颈部有开放性外伤史 局部有血肿形成 血肿搏动明显 并可听到收缩期杂音 伴有脑缺血 神经受压及全身失血症状 应考虑有颈部血管神经损伤 治疗 原则是止血 纠正休克
12、保持呼吸道通畅和预防感染 二 开放性气管损伤临床表现 1 空气逸出 2 刺激性咳嗽 3 呼吸困难 4 邻近器官损伤 诊断 根据病史 颈前正中开放性外伤 损伤处有气体逸出 有皮下气肿发生 即诊断有气管损伤 胸片检查 观察有无纵隔气肿及气胸 必要时行纤维支气管镜检或硬质支气管镜检可明确损伤的部位 治疗原则 解除呼吸困难 控制出血修复损伤 颈部肿块及颈清扫术 第一节颈部肿块根据其先天性肿块良性原发性发生的新生物性恶性转移性时间分后天性肿块特异性炎性炎性 结核性 非特异性炎性肿块 Srandalakis对颈部肿物的特性作了较为明确的规定性 即 80 规律 七天病程者 多为炎症性肿块 七个月病程者多考虑
13、肿瘤性肿块 七年病史者则多考虑先天性疾病所致肿块 七 字理论 颈部良性肿瘤颈部良性肿瘤以甲状腺腺瘤 涎腺混合瘤最常见 其次为神经鞘膜瘤 血管瘤 脂肪瘤及纤维瘤 一 神经鞘膜瘤起源于神经鞘膜的雪旺细胞 可发生于迷走 舌咽 副 膈 颈交感颈丛 臂丛等神经 较多发生于迷走 颈交感及舌咽神经 临床表现 多数为孤立性 生长缓慢 有完整包膜 很少发生恶变 多位于颈动脉三角区 肿块较小时 常无症状 患者常无意中摸到肿块 肿块较大时 可压迫神经出现声嘶 吞咽不畅 说话含糊不清等 检查 肿块呈圆形或椭圆形 边界清楚 与周围组织无粘连 左右活动好 上下活动范围较小 质地中等 有囊性变者 可触及波动感 诊断 根据颈
14、部出现一孤立性无痛肿块及缓慢生长 边界清楚等特点 即可作出诊断 影象学检查 B超 CT MRI可进一步确诊 治疗 唯一有效的方法是手术摘除 二 血管瘤 属中胚层组织发育异常的一种先天性疾病 病理分为下面三型毛细血管瘤 由发育良好的单层内皮细胞及少量结缔组织构理成管腔内有少量血细胞 海绵状血管瘤 由大 小不等 形状不一且互相沟通的血窦构成 瘤体柔软 呈紫色或蓝色 混合型血管瘤 具有上述两种血管瘤的特点 临床表现 可无明显自觉症状 毛细血管瘤者 出生后不久发现颈部呈点状或片状发红 略高出皮肤 边界清楚 压之不褪色 海绵状血管瘤者 多在婴幼儿期发生病变 早期不易发现 至儿童期甚至成年期才发现 病变部
15、位皮肤隆起呈紫蓝色 质柔软如海绵 边界不清 压之褪色 诊断 毛细血管瘤诊断较容易 海绵状血管瘤有时须与淋巴瘤鉴别 穿刺抽获血液可确诊 治疗 1 冷冻治疗 2 硬化剂注射 3 放疗 4 激光 5 糖皮质激素治疗 6 手术治疗 7 化学药物治疗 三 脂肪瘤 临床表现 多无自觉症状 可单发 多发或弥漫生长 常无意中摸到或体检时发现 诊断 颈部触到单个或多个无痛性肿块 质软呈分叶 与周围组织界限不清 与皮肤有一定粘连活动度较小 位置表浅者诊断较易 位置较深者难于神经鞘膜瘤及淋巴肿大相鉴别 通过B超 MRI检查可明确诊断 治疗 手术切除 预后良好 四 纤维瘤 较为少见 边界清楚 质硬 表面光滑 无压痛
16、与周围组织无粘连 可活动 多位于颈侧 可单发或多发很少出现症状 较小者无须治疗 较大者手术切除 颈部恶性肿瘤一 转移性恶性肿瘤 颈部肿瘤中以转移性恶性肿瘤占多数 大多数来自头颈部原发性肿瘤 约占80 少数来自胸腹及盆腔等处肿瘤 极少数原发部位不明 各章节专门描述 二 原发性恶性肿瘤1 恶性淋巴瘤 好发于青壮年男性 可发生于全身各组织器官的淋巴组织 但多发生在颈部 腋窝 腹膜沟 纵隔及腹部淋巴结 尤以浅表淋巴结肿大为显著 分霍奇金淋巴瘤和非霍奇金淋巴瘤两大类 2 神经源性恶性肿瘤 发生在颈部的很少见 主要包括神经纤维肉瘤和神经纤维瘤恶变 临床特点 肿块生长迅速 常向周围组织侵犯 出现局部疼痛 触之肿块质硬 不活动或活动受限 可有压痛及远处转移 治疗 宜采用广泛性手术切除 术后放疗或化疗 有远处转移者进行化疗 预后较差 颈淋巴结清扫术是治疗颈部隐匿癌或临床已证实为转移癌的最常用的方法之一 同时也是切除颈部本身大的良性或恶性肿瘤的一种术式 颈淋巴结清扫术 NeckDissection 扩大的颈淋巴结清扫术 ExtendedNeckDissection eRND 根治性颈淋巴结清扫术 Radi
