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1、卫生部 住院病案首页 解读 2012 2011版卫生部住院病案首页修订过程 卫生部2011版住院病案首页 卫生部2011版住院病案首页中 新修订了9项增加了20项删除了15项调整了5项 修订说明 共23类 一 医院 名称修订为 医疗机构 名称 并增加了 组织机构代码 项目 二 医疗付款方式 修订为 医疗付费方式 三 增加了 健康卡号 新生儿出生体重 新生儿入院体重 增加了 现住址 及 电话 邮编 方便对患者随访及统计患者来源等信息 修订说明 四 增加了 入院途径 五 病室 修订为 病房 六 增加了门 急 诊诊断 疾病编码 七 删除了 入院时情况 入院诊断 入院后确诊日期 八 调整 出院诊断 表
2、格 充分利用有限的版面 增加 其他诊断 的填写空间 删除了表格中 出院情况 栏目 修订为 入院病情 有关项目 ICD 10 修订为 疾病编码 旧版 新版 与旧版病案首页相比 旧版 新版 修订说明 九 增加了损伤 中毒的 疾病编码 十 删除了 医院感染名称 十一 增加了 病理诊断 的填写空间 增加了 疾病编码 病理号 项目 医疗机构可根据医疗实际 适当增加 肿瘤形态学编码 等项目 十二 药物过敏 增加了 有 无 选项 十三 删除了 HBsAg HCV Ab HIV Ab 旧版 新版 修订说明 十四 将 尸检 修订为 死亡患者尸检 并提前至第一页 十五 将 血型 Rh 项目调整至第一页 并对填写内
3、容进行修改 十六 将 主 副主 任医师 修订为 主任 副主任 医师 删除了 研究生实习医师 签名项十七 增加了 责任护士 项目 以适应责任制护理服务示范工程的需要 旧版 新版 修订说明 十八 对与手术相关的项目进行了修订 并在顺序上进行了调整 手术 操作 均修订为 手术及操作 增加了 手术级别 项目 对 切口愈合等级 进行了调整 十九 增加了 离院方式 有关项目 二十 增加了 是否有出院31天内再住院计划 二十一 增加了 颅脑损伤患者昏迷时间 统计项目 旧版 新版 新版 修订说明 二十二 删除了 手术 治疗 检查 诊断为本院第一例 随诊 随诊期限 示教病例 输血反应 输血品种 等项目 二十三
4、对住院费用统计项目进行了调整 统一标准 便于统计分析 旧版 部分项目填写说明 一 基本要求 一 凡本次修订的病案首页与前一版病案首页相同的项目 未就项目填写内容进行说明的 仍按照 卫生部关于修订下发住院病案首页的通知 卫医发 2001 286号 执行 二 签名部分可由相应医师 护士 编码员手写签名或使用可靠的电子签名 三 凡栏目中有 的 应当在 内填写适当阿拉伯数字 栏目中没有可填写内容的 填写 如 联系人没有电话 在电话处填写 部分项目填写说明 四 疾病编码 指患者所罹患疾病的标准编码 目前按照全国统一的ICD 10编码执行 五 病案首页背面中空白部分留给各省级卫生行政部门结合医院级别类别增
5、加具体项目 部分项目填写说明 医疗机构 指患者住院诊疗所在的医疗机构名称 按照 医疗机构执业许可证 登记的机构名称填写 组织机构代码目前按照WS218 2002卫生机构 组织 分类与代码标准填写 代码由8位本体代码 连字符和1位检验码组成 XXXXXXXX X 部分项目填写说明 医疗付费方式分为 1 城镇职工基本医疗保险 2 城镇居民基本医疗保险 3 新型农村合作医疗 4 贫困救助 5 商业医疗保险 6 全公费 7 全自费 8 其他社会保险 生育保险 工伤保险 农民工保险等 9 其他 部分项目填写说明 健康卡号 在已统一发放 中华人民共和国居民健康卡 的地区填写健康卡号码 尚未发放 健康卡 的
6、地区填写 就医卡号 等患者识别码或暂不填写 部分项目填写说明 年龄不足1周岁的 按照实足年龄的月龄填写 以分数形式表示 分数的整数部分代表实足月龄 分数部分分母为30 分子为不足1个月的天数 如 2月 代表患儿实足年龄为2个月又15天 部分项目填写说明 从出生到28天为新生儿期 出生日为第0天 产妇病历应当填写 新生儿出生体重 新生儿期住院的患儿应当填写 新生儿出生体重 新生儿入院体重 新生儿出生体重指患儿出生后第一小时内第一次称得的重量 要求精确到10克 新生儿入院体重指患儿入院时称得的重量 要求精确到10克 部分项目填写说明 身份证号 除无身份证号或因其他特殊原因无法采集者外 住院患者入院
7、时要如实填写18位身份证号 部分项目填写说明 婚姻 指患者在住院时的婚姻状态 可分为 1 未婚 2 已婚 3 丧偶 4 离婚 9 其他 应当根据患者婚姻状态在 内填写相应阿拉伯数字 部分项目填写说明 职业 按照国家标准 个人基本信息分类与代码 GB T2261 4 要求填写 共13种职业 11 国家公务员 13 专业技术人员 17 职员 21 企业管理人员 24 工人 27 农民 31 学生 37 现役军人 51 自由职业者 54 个体经营者 70 无业人员 80 退 离 休人员 90 其他 部分项目填写说明 联系人 关系 指联系人与患者之间的关系 参照 家庭关系代码 国家标准 GB T476
8、1 填写 1 配偶 2 子 3 女 4 孙子 孙女或外孙子 外孙女 5 父母 6 祖父母或外祖父母 7 兄 弟 姐 妹 8 9 其他 根据联系人与患者实际关系情况填写 如 孙子 对于非家庭关系人员 统一使用 其他 并可附加说明 如 同事 部分项目填写说明 入院途径 指患者收治入院的来源 本院急诊门诊其他医疗机构其他途径 部分项目填写说明 门 急 诊诊断 诊断名称门 急 诊诊断疾病编码 ICD 10编码 2020 5 8 31 可编辑 部分项目填写说明 出院诊断 其中疾病编码是指ICD 10编码 包括 主要诊断 1条 其他诊断 可填22条 主要诊断 强调是导致患者本次住院就医主要原因的疾病一般应
9、该符合 危害健康最大 消耗资源最多 住院时间最长 外科主要诊断一般与主要手术相对应产科的主要诊断指产科的主要并发症或伴随疾病 其他诊断的概念 其他诊断定义 住院时并存的 后来发生的 或是影响所接受的治疗和 或住院时间的情况 其他诊断包括并发症和伴随症 其他诊断是指除主要诊断及医院感染名称以外的诊断 包括并发症和伴随症 并发症 指与主要疾病存在因果关系 主要疾病直接引起的病症 伴随症 指与主要疾病和并发症非直接相关的另外一种疾病 但对本次医疗过程有一定影响 部分项目填写说明 其他诊断 包括住院时并存的 合并症 住院后发生的 并发症 或是影响所接受的治疗和 或住院时间的情况由于删除了 医院感染名称
10、 住院病案首页项目修订说明第十项 一般应该把 医院感染名称 填在其他诊断 部分项目填写说明 入院病情 指对患者入院时病情评估情况 将 出院诊断 与入院病情进行比较 按照 出院诊断 在患者入院时是否已具有 分为 1 有 2 临床未确定 3 情况不明 4 无 根据患者具体情况 在每一出院诊断后填写相应的阿拉伯数字 部分项目填写说明 1 有 对应本出院诊断在入院时就已明确 例如 患者因 乳腺癌 入院治疗 入院前已经钼靶 针吸细胞学检查明确诊断为 乳腺癌 术后经病理亦诊断为乳腺癌 2 临床未确定 对应本出院诊断在入院时临床未确定 或入院时该诊断为可疑诊断 例如 患者因 乳腺恶性肿瘤不除外 乳腺癌 或
11、乳腺肿物 入院治疗 因确少病理结果 肿物性质未确定 出院时有病理诊断明确为乳腺癌或乳腺纤维瘤 部分项目填写说明 3 情况不明 对应本出院诊断在入院时情况不明 例如 乙型病毒性肝炎的窗口期 社区获得性肺炎的潜伏期 因患者入院时处于窗口期或潜伏期 故入院时未能考虑此诊断或主观上未能明确此诊断 4 无 在住院期间新发生的 入院时明确无对应本出院诊断的诊断条目 例如 患者出现围术期心肌梗死 部分项目填写说明 损伤 中毒的外部原因 指造成损伤的外部原因及引起中毒的物质 应尽量详细填写 不可以笼统填写车祸 外伤损伤 中毒的标准编码 详见ICD 10第二十章 疾病和死亡的外因V01 Y98 部分项目填写说明
12、 病理诊断 病理诊断名称疾病编码 肿瘤形态学编码 M编码病理号 指本院病理科检查所用的病理号 外院病理科完成的病理检查 不填此项 注 外院病理结果 应在本次住院首页中填写 连续多次住院 如 化疗 放疗 仅第一次住院填写即可 部分项目填写说明 药物过敏 如有 应填写具体过敏药物 注 印制首页 应以红色字体突出药物过敏 机打首页 应以加粗字体突出药物过敏 死亡患者尸检 非死亡患者应当在 内填写 部分项目填写说明 在三级医院中 病案首页中 科主任 栏签名可以由病区负责医师代签 其他级别的医院必须由科主任亲自签名 如有特殊情况 可以指定主管病区的负责医师代签 研究生 已取得执业资质 住院医师未取得执业
13、资质 实习医师质控医师 指对病案终末质量进行检查的医师 部分项目填写说明 责任护士 指在已开展责任制护理的科室 负责本患者整体护理的责任护士注 推荐填写出院当天或前日负责本患者的护士姓名质控护士 指对病案终末质量进行检查的护士注 推荐填写最终负责该病案质量的护士姓名 多数医院为主班护士 部分项目填写说明 手术及操作编码 目前按照全国统一的ICD 9 CM 3编码执行 表格中第一行应当填写本次住院的主要手术和操作编码 手术及操作名称 指手术及非手术操作 包括诊断及治疗性操作 如介入操作 名称 表格中第一行应当填写本次住院的主要手术和操作名称 部分项目填写说明 手术级别 指按照 医疗技术临床应用管
14、理办法 卫医政发 2009 18号 要求 建立手术分级管理制度 根据风险性和难易程度不同 手术分为四级 填写相应手术级别对应的阿拉伯数字 目前根据各省市具体要求执行 待卫生部下发手术分级标准后 执行统一标准 1 一级手术 代码为1 指风险较低 过程简单 技术难度低的普通手术 2 二级手术 代码为2 指有一定风险 过程复杂程度一般 有一定技术难度的手术 3 三级手术 代码为3 指风险较高 过程较复杂 难度较大的手术 4 四级手术 代码为4 指风险高 过程复杂 难度大的重大手术 部分项目填写说明 1 0类切口 指经人体自然腔道进行的手术 如经鼻 口 尿道等 如 TURP 2 愈合等级 其他 指出院
15、时切口未达到拆线时间 切口未拆线 愈合情况尚未明确的状态 注 目前仍按 类切口 根据情况再研究确定何时启用 类切口 部分项目填写说明 离院方式 指患者本次住院出院的方式 填写相应的阿拉伯数字 主要包括 1 医嘱离院 代码为1 指患者本次治疗结束后 按照医嘱要求出院 回到住地进一步康复等情况 2 医嘱转院 代码为2 指医疗机构根据诊疗需要 将患者转往相应医疗机构进一步诊治 用于统计 双向转诊 开展情况 如果接收患者的医疗机构明确 需要填写转入医疗机构的名称 3 医嘱转社区卫生服务机构 乡镇卫生院 代码为3 指医疗机构根据患者诊疗情况 将患者转往相应社区卫生服务机构进一步诊疗 康复 用于统计 双向
16、转诊 开展情况 如果接收患者的社区卫生服务机构明确 需要填写社区卫生服务机构 乡镇卫生院名称 部分项目填写说明 4 非医嘱离院 代码为4 指患者未按照医嘱要求而自动离院 如 患者疾病需要住院治疗 但患者出于个人原因要求出院 此种出院并非由医务人员根据患者病情决定 属于非医嘱离院 5 死亡 代码为5 指患者在住院期间死亡 6 其他 代码为9 指除上述5种出院去向之外的其他情况 部分项目填写说明 是否有出院31天内再住院计划 指患者本次住院出院后31天内是否有诊疗需要的再住院安排 如果有再住院计划 则需要填写目的 如 某些明确分期的手术 部分项目填写说明 颅脑损伤患者昏迷时间 指颅脑损伤的患者昏迷的时间合计 按照入院前 入院后分别统计 间断昏迷的填写各段昏迷时间的总和 只有颅脑损伤的患者需要填写昏迷时间 部分项目填写说明 住院费用 卫生部归财司根据最新统计要求制定 已实现城镇职工 城镇居民基本医疗保险或新农合即时结报的地区 应当填写 自付金额 注 如信息系统可以提供费用清单 推荐保留 总费用 和 自付金额 10个费用类型 24项费用 部分项目填写说明 住院费用共包括以下10个费用类型 24
