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1、 第一章 医 院 管 理医 院 服 务【概述】医院服务是医院为患者和特殊社会人群提供医疗科学技术的人性化内容。良好的医院服务既是医学职业道德的重要内容，又是达到良好医疗效果的必要条件，这是医院服务有于其他行业的本质特点。办有坚持“以人为本”的重要思想，从“以患者为中心和重心”、“为了患者的一切”和“一切为了患者”的角度出发为每一患者不分男女老幼、贫富贵贱、病种病因、种族与信仰等提供同样医疗质量的服务，尽量使患者在整个诊疗过程中感到方便、舒适和放心，才能较好地把握住医院服务对象的特殊性、服务手段的科学性、服务形式的规范性、服务环节的时效性、服务项目的综合性、服务态度的人性化这些医院服务的特点，达
2、成医院工作的根本宗旨。【管理目标】（一）贯彻医务人员行为规范达标措施1.从医院日常工作中收集院内、外对医院服务提出的意见、建议以及持续改进的措施。2.经常检查医务人员岗位职责的履行情况。3.全面落实医院廉洁行医措施。4.进行患者及相关单位对医院服务满意度的调查，以校正医院的服务。（二）维护患者的合法权益达标措施1.维护和尊重患者权益（重点是人格尊重权、诊疗服务和知情权、参与权、选择权、隐私权等权利），落实相关措施。2.医院制定诊断、治疗和操作等方面的文字表格让患者或其亲属签字同意。3.建立健全便于医患沟通的工休座谈会制度，并建立医患联系卡，以患者（或其家属）明白的方式和语言为其提供诊疗信息。4
3、.患者在手术、麻醉、输血和使用血液制品以及其它高危诊疗操作前及其在参与临床研究、调查和试验前要获得患者（或其家属）书面知情同意（三）医院提供连续医疗服务、建立合理医疗服务流程、为患者提供“便捷、温馨、舒适”服务达标措施1.医院设置合理的连续服务流程（特别是急诊与入院、诊断与治疗、手术与非手术治疗、转科与转院）。2.医院环境和设施要满足患者的基本要求和特殊要求。3.医院要建立快捷服务措施（主要指标为择期手术患者术前平均住院日、急诊患者一般检查项目平均出报告时间、住院患者一般检查项目平均出报告时间、放射科急诊与平诊普通片平均出报告时间及其它特殊检查出报告时间），尽可能满足患者的就医需求。（四）努力
4、控制被服务人群的基本医疗费用的适度增长达标措施1.医院的诊疗服务要做到合理检查、合理用药、合理治疗。2.医疗服务收费突出规范性及透明度，建立一日清单制度及医疗服务项目查询系统。3.医院对开展单覆盖面种费用实行控制措施。4.经常根据医疗保险与物价管理部门对参加医疗保险的患者的基本医疗服务价格的评价意见做出整改措施。托县医院质量管理与持续改进实施方案【概述】医院质量管理与改进是医院在医疗质量方面指标、组织和控制的协调活动。坚持质量为本是医院工作的永恒主题，加强医院质量管理与改进是医院为患者提供良好医疗服务与医疗环境的根本保障。医院质量管理与改进的作用与效果重点体现在：可以建立良好的医院质量管理与改
5、进体系、确立清晰的医院质量管理与改进的优先原则与次序、提升全体医务人员质量管理与改进的意识和能力、保障较好的医院质量管理与改进的运行状态。医院质量管理与改进涉及到医院工作的方方面面，必须引起全体医务人员的高度重视，强调持续的质量监测、分析与改进，需要医院各部门医务人员的合作与协调，其管理过程必须统筹安排。医院质量管理与改进的主要内容：设计管理程序监测管理过程分析相关资料持续质量改进【管理目标】（一）建立健全医院、科室二级质量管理与改进组织体系达标措施1.医院质量管理与改进体系、机构设置要满足质量管理与改进的需要。（1）医院主要决策人和领导人要能够履行质量管理与持续改进的决策职能。（2）医院、科
6、室二级质量、安全管理与改进组织体系要有完整构架。（3）质量管理与改进要职能明确。（4）医院质量管理与持续改进的工作方案信息要定期传达给医院全体医务人员，并要有相应的培训。2.持续监测医院必备的质量管理与改进组织（如医院评审管理委员会、医疗质量管理委员会、病案管理委员会、药事管理委员会、医院感染管理委员会、输血管理委员会）开展工作。（1）合理组成必备的质量管理与改进组织人员。（2）必备的质量管理与改进组织要有清晰的职责与权限范围。（3）要定期召开必备的质量管理与改进组织工作会议研究工作。（4）必备的质量管理与改进组织要有依据地切实做好监督和决策工作。3.认真分析医疗质量管理与改进过程中出现的问题
7、并提出处理意见。（1）医务、护理质量管理职能部门要在质量管理与改进过程中制定好管理规划的同时做好指导、检查、考核、评价和监督工作。（2）质检科要按照医疗质量管理委员会的有关规定切实做好医疗质量的检查、考核、评价及其反馈等工作。（3）全院全面实施质量管理与改进要取得实效（按照考评标准进行评价）。4.相关负责人及责任人要严格履行质量管理与改进的职责。（1）医院院长、副院长和职能部门的负责人要认真履行质量管理与改进职责。（2）科室主任、护士长全面负责本科各项医疗质量管理和改进工作。（二）实施全过程质量管理与改进达标措施1.制定质量管理与改进工作方案并进行实施。2.认真执行质量管理与改进核心制度（首诊
8、负责制、三级查房制、疑难危重会诊与讨论制度、术前讨论制度、死亡病例讨论制度、三查七对制度等）。3.有效落实质量管理与改进制度，发现问题及时解决。4.加强对医疗质量关键环节、重点部门和重要岗位的管理，危重患者管理、围手术期管理、输血与药物不良反应及有创诊疗操作等要完善、合理的工作流程，有效实施应急与优先方案。5.牢固树立全员质量意识与安全意识，严格执行临床诊疗常规、医疗护理操作常规。6.完善灾害与突发公共卫生事件应急管理，制定并严格执行紧急意外事件处理应急预案。7.质量管理与改进的监控内容要全面、有效并有合理数据分析以促进医院质量持续改进。（三）加强新技术、新业务的准入管理达标措施1.医院要建立
9、、健全新技术、新业务准入管理制度，临床、医技科室所开展的新技术、新业务要符合国家有关法律、法规的要求并要在医务科备案。2.制定开展新技术、新业务的专业技术人员情况、配置的相应设备与设施能及确保安全的应急预案。3.在开展新技术、新业务的过程中，一定要取得患者的知情、同意并有相关文字记录。4.对新分人员及外聘工作人员要符合聘用要求。（四）加强临床诊疗质量、安全管理与持续改进1.决定住院及临床检查要有一定的适宜性，并确立适宜的诊疗（药物、手术、康复）计划（方案）。2.药物管理要规范化；注意临床药物使用的合理性与安全性；监测、观察和用药过程中的所有不良反应及效果；要有完善的用（发）药差错登记、报告、处
10、理程序并有持续改进和管理制度、认真执行药品召回制度。3.对实施手术、麻醉的医师要有严格资质与批准制度；大、中型手术要严格执行术前讨论制度；围手术期要有严格的关键环节管理；麻醉工作程序、手术前麻醉准备、麻醉意外处理、麻醉复苏、术后随访要有适宜性。4.康复治疗要有适宜性并对康复效果做出评估。5.对患者规范地进行行动限制，要有医嘱，同时取得患者和/或家属知情同意，要有文字记录。6.患者出院时医师要给予患者和家属易于理解的康复或随访指导。7.营养专业技术人员的配备要合理；对待定患者（如糖尿病患者等）进行营养与饮食的指导；治疗饮食要严格执行。8.完善诊疗技术、科研能力与信息管理系统。（五）加强急诊质量管
11、理与持续改进达标措施1.医疗管理职能部门对急诊、急救工作要做到有效指导与协调，定期对急诊工作进行评估与改进。2.医院二级临床学科要24小时提供综合急诊服务。3.急诊专业技术人员的配备要合理，熟练掌握心肺复苏技能。4.急诊服务设施要齐备完好，医护人员要能够熟练操作。5.急诊的工作程序要便捷、安全、有效，重点是急诊检验、放射、用血、药房、会诊、留观、手术等的便捷服务。6.建立、健全急诊工作制度如首诊负责制、交接班制度、抢救制度等制度及依据病情优先获得诊疗的程序。7.制定处理突发公共卫生事件预案并有演练。（六）加强重症监护病房的质量管理与持续改进达标措施1.重症监护病房的建筑、环境、设备要符合设置规
12、范，要配有合格的应急电源、气源等的配置以适应紧急启动。2.要有合理的重症临护病房质量管理与改进的组织体系以使患者获得连续的医疗服务，加强院内、外的合作协调。3.要实行“危重程度评分“评价制度，要建立与完善ICU临床管理信息系统。4.人力资源的配置要合理。5.有效落实质量管理与改进制度，制定并严格执行紧急事件处理应急预案。（七）加强血液净化的质量管理与持续改进达标措施1.血液净化中心的基本设施、布局要具有适宜性。2.血液透析患者适应症的认定要具合理性。3.血液净化中心人力资源的配置要合理，从业人员必须有执业许可证。4.加强质量管理的安全保障，有效落实质量管理与改进制度。5.血液透析机与水处理要符
13、合规范化要求。6.建立应急预案并使之落到实处。具体内容见托县医院护理专集。（八）加强病理专业质量管理与持续改进达标措施1.病理专业科室的设置要具有适宜性。2.人力资源的配置要合理。3.科室布局与流程要安全、合理，符合医院感染控制要求。4.定期评估质量管理与改进情况。5.定期校准病理设备、操作规程，及时淘汰经检定不合格的设备与试剂。6.医院的病理组织报告形成要有严格的质量保障机制。7.不定期评估病理服务品质。（十）加强临床检验专业（临床实验室）质量管理与持续改进达标措施1.临床检验的业务范围要能够确保临床专业的需要。2.检验结果的回报时间要能够满足临床诊疗以及患者诊疗的需要。3.人力资源的配置要
14、合理。4.科室布局与流程要安全、合理并符合生物安全管理的要求。5.有效落实质量管理与改进制度，实施室内质控，参加室间质评。6.严格遵守操作规程，定时校准仪器，及时淘汰不合格的设备与试剂。7.检验项目与结果要对口管理，不定期评估检验服务品质。8.在内蒙古自治区质控的基础上积极筹备参加卫生部的质控。（十一）加强医学影像专业的质量管理与持续改进达标措施1.医学影像专业的设置及其设备要满足临床的要求，能够提供24小时急诊服务。2.医学影像专业的环境与防护要达到标准，定期进行设备的检测、保养、维护与检修，制定应急保障制度并使之落到实处。3.人力资源的配置要合理。4.严格执行操作规程与质量控制标准，定期进
15、行质量评价与改进，落实临床随访制度。5.规范书写医学影像诊断报告。6.落实报告签发制度，按规定时间及以中文形式出具报告。7.妥善保存与传输图像资料。8.放射治疗部门的运行体系要具适宜性。9.介入治疗部门的运行体系要具适宜性。10.不定期评估医学影像部门的服务品质。（十二）加强药事质量管理与持续改进达标措施1.认真贯彻落实药品管理法、医疗机构药事管理暂行规定等相关法律法规。2.药学部门的服务设施、设备、规章制度、技术操作规程等方面要为患者提供安全、及时、有效的服务。3.药学部门的人力资源的配置要合理，有效进行继续医学再教育与人才的培养。4.开展临床药学，实施临床药剂师制，促进合理用药。5.处方、医嘱、药物的调配、给药以及用药监测要在有关制度与程序指导下进行。6.药品供应要满足临床的需要，保证医疗保险基本药品及突发事件的供应。7.不定期评估药学部门服务品质。（十三）加强输血质量管理与持续改进达标措施1.落实输血法、卫
