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1、动脉闭塞性疾病1、急性动脉栓塞1）病因：心血管因素：栓子70%来自心脏；AF附壁血栓最常见；心脏瓣膜病、AMI/室壁瘤附壁血栓、SBE菌栓、扩张型心肌病、心房粘液瘤、AS、动脉壁炎症、创伤。医源性因素：心脏瓣膜置换术（MV）；主动脉瘤切除术；血管腔内治疗。其他：骨折/抽脂=动脉栓塞；分娩=羊水栓塞；癌栓（肺、肝、肾癌）；腔内治疗=空气栓塞。2）病理：绝大多数栓子停留在动脉开口/分叉处；下肢上肢，下肢股总髂总腹主掴动脉分叉；上肢肱腋锁骨下；栓塞后远端动脉痉挛（因为5-HT，组胺），血栓形成加重缺血症状；坏死顺序：神经肌肉（产生肌红蛋白尿、氮质血症ARF、高钾血症、代酸、休克）肢体（平均坏死时间6
2、h，出现尸斑）；栓塞部位离心脏愈远，靠终末动脉愈近，愈易坏死。3）6P特征表现（白冷痛麻瘫无脉）： 疼痛Pain：剧烈，活动加重；继发血栓延伸，疼痛平面扩展，神经坏死后疼痛减轻 麻木Parasthesia、运动障碍Paralysis：由近远端，感觉过敏减退丧失（手袜套）；肌无力，手足下垂，运动功能丧失提示不可逆坏死； 苍白Pallor、厥冷Poikiotheomic：皮肤蜡样苍白、厥冷（平面比栓塞平面低）； 搏动消失Pulselessness：可大致推断栓塞部位；肠系膜上动脉栓赛较窄性肠梗阻。4）诊断：病史：存在危险因子且有6P特征者；注意皮温变化比栓塞平面低一掌/关节宽，皮色/运动/感觉障碍
3、平面低12个关节平面；注意急性栓塞的致命性。影像学：首选多普勒超声；CTA；DSA。鉴别： 急性动脉血栓形成，在AS基础上形成，与6P症状相似，不如栓塞急骤；造影可显示动脉壁病变，与栓塞时光滑之动脉区别。 ADA：有其他ADA表现；有高血压、Marfan病史；由CTA/MRA确诊。 股青肿：6P症状；但存在肢体肿胀、浅静脉曲张；1224h后症状改善。 其他：外压病变、外伤、掴动脉窘迫综合征。5）治疗：非手术：适用于早期不完全栓塞（下肢掴动脉水平以下/尚志肱动脉水平以下）；抗凝、抗血小板、溶栓。手术治疗：取栓术，愈早愈好；包括切开取栓/Fogarty导管取栓；术后严密观察患肢血供，并注意肌病肾病
4、性代谢综合征，注意肌间隔综合症。2、血栓闭塞性脉管炎（Buerger病）主要累及四肢远端中、小动静脉的周期性、慢性血管炎。多发于北方、青壮年、吸烟男性；持续吸烟加速病变恶化。1）病理：节段性分布的病变，分为（特点&诊断价值）：急性期：血管壁全层炎症，伴血栓形成，管腔闭塞，血栓周围多形核WBC浸润，血栓内可有微脓肿形成。进展期：闭塞性血管机化，炎细胞浸润。终末期：血栓机化再通，管壁纤维化。主要累及四肢中小动静脉，但以动脉为主（胫前后、足背、桡尺、掌）；静脉累及表现为疾病早期游走性静脉炎。2）表现：大多为40岁以下男性，有吸烟史，病程分三期：局部缺血期：苍白、发凉、酸胀乏力，感觉异常（麻木、刺痛、
5、烧灼）间歇性跛行间跛距离；游走性血栓性静脉炎浅表静脉发红、发热，条索状，压痛。营养障碍期：静息痛（夜间剧烈，影响睡眠）；皮肤干燥脱毛，指甲厚变形，肌萎缩&松弛，体检有动脉搏动消失，无坏疽/溃疡。组织坏死期：肢端发黑、干瘪、溃疡、坏疽（干性，由肢端向上，可脱落）；继发感染则有湿性坏疽。病变可阶段分布且不同步。3）诊断：年龄、性别、吸烟史、典型症状；Buerger试验：平卧位下肢抬45度持续3分钟，阳性为足部苍白、麻木、疼痛；坐位，下肢下垂后，足部潮红/局部紫斑供血不足。缺点只能说明肢体缺血，诊断脉管炎要结合病史。特殊检查：多普勒超声上下肢节段测压，计算ABI。 多普勒彩超狭窄/闭塞，血流方向、速
6、度、压力 CTA/MRA整体显示，但对末梢血管有假阳性。 DSA节段性病变VS动脉硬化。鉴别：下肢AS闭塞症，动脉栓塞，大动脉炎，糖尿病足，雷诺征。4）治疗一般治疗：绝对戒烟可避免截肢；注意患肢保暖（勿局部热敷，加重缺血）。适度锻炼可促进侧支循环（适用于早期）。步行缓走&Buerger运动法。药物治疗：血管扩张药物；改善循环药物；抗血小板药物。手术治疗：腰交感结切除术：（下肢）一、二期病人（尤其是神经节阻滞试验阳性者）；切除同侧L2L4腰交感神经节/链；近期缓解疼痛，远期不确切。自体大隐静脉/ePTFE动脉旁路术：适用于节段性闭塞，远端存在流出道者。动静脉转流术（即静脉动脉化）：建立人为动静脉
7、瘘，静脉逆向灌流36个月后结扎静脉。截肢术3、下肢动脉硬化闭塞症（ASO）ASO是全身AS病变的一部分。多见于50岁以上男性，以腹主动脉远端，髂-股-掴最易受累。病变多呈多平面、多节段分布特征；硬化斑块多位于血管分叉处，动脉后壁；AS可造成动脉慢性闭塞，但并发血栓形成多呈急性缺血。1）表现（Fortams分期）：轻微症状期：多无症状，或有循环血量不足表现（怕冷、易疲劳等）；动脉搏动可及，但活动后下肢动脉搏动（血压）下降/消失。间歇跛行期：特征性；腹主动脉下端&髂总动脉阻塞腰、臀肌酸痛为主，男性可伴阳痿（髂内动脉闭塞）；髂外动脉阻塞大腿肌酸痛；股动脉阻塞小腿肌酸痛。静息痛期：血供不能满足下肢需要
8、时；多位于前半足/趾端，夜间/平卧时易发生，喜屈膝体位，皮肤有营养性变化。溃疡/坏死期：皮肤供血满足不了基本新陈代谢。2）诊断：病史、RF、PE（听、触、视）。Buerger试验；下肢节段测压&测压运动试验（ABI正常0.9-1.3，间跛0.6-0.8，静息痛0.4）。筛查首选多普勒超声（动脉、静脉），CTA/MRA多选，DSA金标准。鉴别：Buerger病（趾端坏疽更常见）；Takayasu动脉炎（很少发生坏疽）；动脉栓塞（6P症状）；椎管狭窄症（需解除神经根压迫）；髂/膝关节炎（动脉搏动）3）治疗：非手术治疗：相当于冠心病二级预防，注意局部护理，适当步行锻炼；药物与上相似；适用于早中期病人
9、。手术治疗：间跛以上病人适合；经皮腔内血管成形（PTA）+STENT：适用于单/多个短段狭窄者（5cm）；动脉旁路手术：采用人工血管/自体大隐静脉，包括解剖内旁路（按人体血管走形设计旁路，首选；主-髂，髂-股，主-股，股-掴；股掴手术分为膝上、膝下段收肌管内；膝上段可用人工血管，膝下段尽量选用大隐）、解剖外旁路（适用于全身条件差不耐受解剖内旁路或移植血管感染者）。血管内膜切除术：适用于短段AS，长段切除后易长血栓。静脉动脉化：仅用于无流出道而有严重静息痛者；易使肝性坏疽湿性坏疽。截肢术：小腿段动脉闭塞膝下截肢；股掴、主髂闭塞膝上截肢。4、颅外颈动脉硬化狭窄性疾病可引起缺血性脑中风&TIA的颈总
10、/颈内AS狭窄和闭塞。AS好发部位是颈总动脉分叉、颈内动脉开口膨大处、颈外动脉开口处。AS斑块可破裂并急性血栓形成颈动脉急性闭塞；斑块表面形成血小板血栓脑栓塞/TIA；（1） 表现：是否产生脑缺血症状有症状性狭窄：TIA：一侧大脑半球颈内动脉供血局灶缺血；主要表现为眼动脉交叉瘫（这里不确定）临床症状在24h内完全恢复；影像学无脑栓塞病灶； RIND（可复性缺血性神经功能障碍）：神经功能缺损24h,于1周内完全消退的缺血； 影像学检查有脑梗塞病灶； 缺血性卒中：神经障碍1周或有后遗症 无症状性狭窄： 重度狭窄和板块溃疡被认为是“高危病变”（2） 诊断 在高危人群中，用影像学手段进行筛查：Dopp
11、ler彩超广泛用于筛查&随访；CT/MRI为诊断脑部病变必须，CTA/MRA对颅内外血管进行重建；DSA时，主动脉弓，全脑动脉造影必须包括；颈内动脉狭窄程度：轻度内径缩小70%； 6个月内1次或多次轻度非致残性中风，70%；相对指证：无症状颈动脉狭窄70%；有/无症状颈动脉狭窄中膜内膜），晚期纤维化致动脉狭窄&闭塞；亦可形成动脉瘤；冠脉可受累（2）表现：80%为青年女性，起病年龄大多1030之间；炎症活动期有发热、乏力、关节肌肉疼痛等非特异性表现，亦可表现为病变血管疼痛或结节红斑；动脉狭窄后病程不能逆转，以缺血表现为主，分为4型：头臂型占1/3。以“3根毛样”病变为主； 颈总动脉缺点：脑缺血【
12、黑朦、头晕、失语、抽搐、偏瘫】。眼缺血【视力下降或偏盲】。 椎基底动脉缺血：小脑缺血症状为主【眼震、共济失调、眩晕、震颤】。脑干缺血。 上肢缺血：发凉、苍白、软、痛、无脉症；可由于锁骨下动脉狭窄或闭塞导致锁骨下动脉盗血综合征(SSS)。 少见颈外动脉受累：鼻面坏疽、心肌缺血。胸腹主动脉型占19。左锁骨下动脉以及降、腹主动脉：上半身高血压、下肢缺血、头痛、心悸；查体可见上肢血压高、腹腘动脉搏动不可及、动脉血管杂音。肾动脉型占16。多位双侧肾动脉受累且合并腹主动脉狭窄；顽固型高血压。混合型占32；也可累及肺动脉（少见），一般无肢体坏疽。（3）诊断：年轻妇女病史缺血症状（血管杂音）应当考虑大动脉炎诊
13、断。特别是脑缺血/上肢缺血/高血压。实验室检查：炎症指标升高；抗主动脉抗体、RF、Coomb实验；ESR显著上升。脑影像学检查、节段性肢体侧压了解缺血程度、CTA以及MRA发现主动脉及其开口处均匀狭窄、腹主动脉鼠尾状。DSA：一般狭窄均匀且较长。鉴别：先天性主动脉狭窄【局限、环状缩窄、儿童发病】； AS闭塞【典型发展过程、钙化】； 胸廓出口综合症【胸廓出口结构异常压迫锁骨下动静脉.臂丛神经导致上肢动脉缺血以及神经放射痛、桡动脉搏动随颈上肢转动变化】。（4）治疗药物：活动期或稳定期但病变广泛不耐受手术者，用皮质激素控制稳定之后考虑手术，术中/后改为雌激素。可加用CTX治疗进展快的活动期病变。可试用血管扩张药物以及抗PLT药物。 手术：顽固性高血压或脑肾脏器缺血； 方式：自体血管修补成型术【起始部狭窄】；血管重建；旁路移植术；自体肾移植术【肾动脉及其开口附近的腹主动脉受累者】；肾切除术；腔内治疗。6、雷诺综合症： 肢端动脉痉挛，在寒冷以及情绪激动时发作；白紫红。（1）病因：与CTD有关（尤其MCTD、抗合成酶综合症）；与使用震动工具有关；（2）表现：多见于年轻妇女，寒冷季节发病；受冷或情绪激动肢端皮色变化，对称逆行；可有感光异常；发作时桡动脉搏动不减退； 病情进展慢；皮肤指端呈营养性改变，少见坏疽。（3）诊断：病史特征，有无CTD、AS、Buergers病(血栓性闭塞性脉管炎)等病
