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1、慢性肾脏病与营养治疗 肾脏是 第二颗心脏 垃圾车 废品回收站 肾脏的结构 外形 两个 蚕豆状 拳头大小位置 腹膜后脊柱两侧结构 肾皮质肾髓质肾盂输尿管肾动脉肾静脉 肾脏的微细结构 集合管 肾小球 肾小管 入球小动脉 出球小动脉 肾脏过滤生成尿液的基本单位 200万潜力巨大 但受损后很难再生 肾脏能为我们做什么 排出药物 排出代谢废物 调控血压 平衡水分及电解质 分泌激素 灭活胰岛素 调控血液pH 合成红细胞生成素 合成肾素 维生素D3 慢性肾功能衰竭 肾脏的生理功能丧失无法清除废物 蛋白质 无法调节体内的水和盐分无法产生和分解某些激素由于肾脏的代偿能力 体内出现毒素蓄积时 肾功能已丢失50 以
2、上如果肾单位 肾小球 破坏 则肾功能一般不再能恢复 进行性恶化 不可逆转 慢性肾功能衰竭 1970年的患病率 1998年的患病率 300 500 106 1100 1300 106 在人类死亡原因中的位置 第5 9位 慢性肾脏病的病因 肾炎糖尿病肾病高血压肾病其它 消化系统 厌食 恶心 呕吐 出血和溃疡血液系统 贫血 血小板和凝血机制异常心血管系统 心肌损害 高血压 水潴留 心衰神经系统 乏力 注意力不集中 精神症状皮肤 骚痒 牛奶 咖啡色样皮肤骨骼系统 继发性甲旁亢 肾性骨病其它 水 电解质 代谢紊乱 酸 碱失衡 慢性肾脏病临床症状 营养代谢紊乱 蛋白质代谢紊乱 蛋白质营养不良 必需氨基酸
3、EAA 少 非必需氨基酸 NEAA 多糖代谢紊乱 胰岛素抵抗 糖耐量降低高脂血症 以甘油三脂升高为主 慢性肾脏病的分期 I期 肾功能不全代偿期 分期 肾功能丢失 50 医生需细致检查才能测定肾的损害程度 肾的健康部分仍能完成清除 垃圾的 工作 血肌酐 1 6 2 0毫克 分升 表现 II期 肾功能不全失代偿期 分期 肾功能丢失达50 80 肾脏已不能完全清除蛋白质代谢后的 垃圾 病人感觉不到明显不适 但肾功能已有损害 血肌酐 2 1 5 0毫克 分升 表现 慢性肾脏病的分期 III期 肾功能衰竭期或尿毒症前期 分期 肾功能丢失达到80 90 肾脏清除体内垃圾及排水的能力明显下降 毒素在体内蓄积
4、 并产生中毒症状 无力 疲劳 食欲减退 恶心呕吐 失眠等血肌酐 5 1 8 0毫克 分升 表现 慢性肾脏病的分期 IV期 尿毒症期 分期 肾功能丢失达95 以上肾功能基本丧失 毒素和水盐的蓄积可能威胁生命 需要采用透析或肾移植等替代治疗 血肌酐 8 0毫克 分升 表现 慢性肾脏病的分期 治疗措施 加速肾衰进展的因素疾病的分期与治疗营养治疗必要性营养不良的危害营养治疗的目的 高蛋白饮食 1 2克 公斤体重 天营养不良 尿毒症毒素 如甲状旁腺素持续蛋白尿代谢性酸中毒 血液或体内酸性增高 血酯高 有哪些因素可加速肾衰进展 危险因素 慢性肾衰患者受损的肾功能 肾脏无法排泄出所有源于蛋白质的毒素 毒素在
5、体内蓄积 导致自体中毒 尿毒症 代谢性酸中毒 限制蛋白 高蛋白加速肾脏损害 慢性肾脏病的治疗 III期 II期 替代治疗 血液透析 人工肾 腹膜透析肾移植 IV期 尿毒症期 保守治疗 营养治疗调节水 盐代谢降压和其它对症治疗 I期 治疗 分期 营养治疗的必要性 改善营养不良状况延缓肾脏病进展减轻尿毒症症状提高生存率 营养治疗 慢性肾脏病营养不良发生率 慢性肾功能不全代偿期无统计数据慢性肾功能不全失代偿期10 40 腹膜透析患者18 56 重度8 轻 中度32 6 血液透析患者轻度45 中度21 重度10 营养不良的危害 增加住院率 延长住院日临床预后差 心衰 心梗等并发症严重而多发肾功能恶化进
6、展加速 生存期缩短 血清白蛋白每降低1g死亡相对危险性增加0 4伴随营养不良的患者进入透析后 死亡率比营养状况良好的患者会明显增高 营养不良对残余肾功能影响 营养不良可使肾脏GFR下降和肾血流量下降晚期营养不良可出现低蛋白血症 进而出现血容量及心输出量下降肾功能下降或透析不充分又可加重营养不良 GFR下降 透析不充分 RBF下降 营养治疗的作用机理 提供优质蛋白 少而精 减少肾单位负担减轻蛋白尿 改善钙磷代谢 纠正继发性甲旁亢减少酸性代谢产物 缓解酸血症提供 酮酸 促成氨基酸再合成 减轻氮质血症 透析前低蛋白饮食的益处 酸中毒缓解 减少酸性物质产生 肾衰进展速度减慢 减轻肾脏工作负担 骨病等并
7、发症得到防治 减少磷的摄入 尿毒症症状减轻 减少蛋白质代谢废物 益处 作用 营养治疗中的误区 过分限制蛋白质 带来营养不良滥用静脉氨基酸 带来严重副作用对热卡的摄入重视不够 慢性肾脏病的药物治疗 限制蛋白饮食 补充 酮酸 必需氨基酸控制血压 ACEI AIIB 钙离子拮抗剂等免疫调节 干扰素 白细胞介素 2纠正肾性贫血 EPO其他对症药物 避免肾毒性药物 消炎痛 庆大霉素 磺胺类 阿司匹林 各种血管造影剂 利福平及中药木通等 营养治疗的药物 酮酸 必需氨基酸 蛋白质代谢途径 1 食物蛋白 机体蛋白 未利用的氨基酸 蛋白质代谢途径 2 未利用的氨基酸 碳的骨架被氧化 燃烧 氮以尿素的形式排除 低
8、蛋白饮食 必需氨基酸 食物蛋白 EAA 机体蛋白 未使用的氨基酸 低蛋白饮食 酮酸 食物蛋白 酮酸 未使用的酮酸 机体蛋白 开同 的成分 开同的组成 Aimmermann配方 专门为肾衰患者设计的独特配方 酮酸必需氨基酸 酮异亮氨酸67mgL 赖氨酸75mg 酮亮氨酸101mgL 苏氨酸53mg 酮苯丙氨酸68mgL 色氨酸23mg 酮缬氨酸86mgL 组氨酸38mg 羟蛋氨酸59mgL 酪氨酸30mg钙盐50mg总氮量36mg 开同 的作用 酮酸结合氨基 体内废物 合成必需氨基酸 人体必需营养 酮酸 氨基 含氮废物 转氨酶 氨基酸 营养 开同复方 酮酸与必需氨基酸的区别 改变肾脏血流动力学
9、引起高滤过 损害残存肾单位 不改变肾脏血流动力学 不引起高滤过 效果显著弱于开同 配合低蛋白饮食 显著延缓肾衰进展 推迟透析 无 高效补钙 防治肾性骨病 无 结合血中含氮废物合成营养成分 减轻尿毒症病人症状 含氮量高 肾脏的负担重 酮酸含氮量低 肾脏的负担轻 肾病氨基酸 开同 MDRD研究 研究背景 研究结果 美国国立卫生院主持 历时六年 观察840例慢性肾衰病人 采取三种饮食方案 在肾衰较重的病人 蛋白质的摄入量每公斤体重每天减少0 2克 肾功能下降速度减慢29 且营养状况保持良好 同样吃低蛋白饮食的病人 补充酮酸 开同 的比补充必需氨基酸的肾衰进展明显变慢 Clin Nephrol 199
10、8 50 273 MDRD研究再分析结果 综合分析研究 研究背景 研究结果 Pedrini医生等综合分析了欧美5个不同的研究共1413例病人 应用低蛋白饮食治疗的病人发展到透析或死亡的危险减少了33 糖尿病肾病的病人透析或死亡的风险减少了44 限蛋白饮食肾病进展的作用 危险性 研究Ihleetal Rosmanetal Locatellietal Williamsetal Klahretal 总计 时间19891989199119911994 病例数64248456605851413 支持LPD支持普通饮食 0 10 20 52510 检查须知 衡量肾功能的指标营养状态的评估 衡量肾功能的指标
11、 GFRCCrCrBUN 营养状态的评估 人体测量生化指标其他 膳食调查机体组成测定免疫功能的测定 理想体重 身高 105cm体重指数 体重 kg 身高 m2 28 肥胖 人体测量 体重指数 人体测量 肱三头肌皮褶厚度 方法 正常值 判定 在肩峰与尺骨鹰嘴中点上约2厘米处 以左手拇食指将皮肤连同皮下组织捏起 再测量拇指下皮褶厚度 女性15 3mm男性8 3mm 营养正常90 以上轻度消耗80 90 中度消耗60 80 重度消耗60 以下肥胖超过正常值20 以上 人体测量 上臂肌围 意义正常值评价标准 较好地反映血中蛋白质水平变化 当血清白蛋白低于28g L时 87 患者的上臂肌围将缩小 故可用
12、做患者营养状态好转或恶化的指标 男性25 3cm 女性23 2cm 营养正常 标准值90 轻度消耗80 90 中度消耗60 80 重度消耗60 以下 MAMC cm MAC 3 14 TSF 人体测量 体重丢失率 体重丢失率 原体重 现体重 原体重 100 评价标准 无水肿状态下 体重丢失 1周内 2 1月内 5 3月内 7 5 6月内 10 意义均存在蛋白质 热能营养不良 人体测量 人体测量的特点 优点缺点 方法简易 安全 无创伤性检测值经标准化后准确性高可用于鉴别轻 中重度营养不良可作为筛查营养不良的高危人群 灵敏度低 不易早期发现营养不良不能明确营养素的缺乏种类个体差异较大 最常用的指标
13、 是营养状况的关键参数 与患者的死亡率及营养状态密切相关半衰期18 20天 主要在肠道及血管内皮代谢欠敏感 影响因素多 人体测量 白蛋白 Albumin 前白蛋白 生化指标 转铁蛋白 血生化检测指标的特点 优点缺点 白蛋白的测定与其他营养指标相关性均较好前白蛋白与运铁蛋白为较敏感指标 可发现早期营养不良或预示营养不良检测数值准确性高 需抽血检测受影响因素较多不能全面反映患者营养状况 饮食指南 慢性肾脏病 非透析病人营养治疗原则 低蛋白饮食 0 3 0 8克 公斤体重 天 体重60公斤 20 50克 天 0 4 1两 蛋白摄入足够的热量 30 35大卡 公斤体重 天 体重60公斤 1800 21
14、00千卡 天碳水化合物 67 脂肪 30 蛋白质 3 低磷饮食 5 7毫克 公斤体重 体重60公斤 300 420毫克 天控制水 盐分 钾 钠 的摄入液体 尿量 500毫升钠 1800 2300毫克 天钾 1200 1600毫克 天 非透析病人营养治疗原则 非透析病人营养治疗原则 补充营养成分 复方 酮酸 开同 钙维生素D铁 12片 天0 5 1 0克 天1000国际单位 天10 15毫克 天 膳食的选择及制备 蛋白质 功用 代谢 种类 来源 机体结构和功能的重要物质 维持生长和补充新陈代谢的消耗 摄取吸收合成 分解排泄 食物 肠道 肝脏 肾脏 20种氨基酸必需氨基酸 EAA 非必需氨基酸 动
15、物蛋白 含有较多EAA 高生物效价 植物蛋白 膳食的选择及制备 蛋白质 低蛋白饮食应在限制总蛋白的基础上尽量提高优质蛋白质的比例 占50 70 而限制主食中植物蛋白质的入量 膳食的选择及制备 蛋白质 可采用麦淀粉代替部分普通面粉 大米优质蛋白质食品 鸡蛋 牛奶 瘦肉类 豆制品 硬果类也含有植物蛋白 但其含必需氨基酸也较多 也属于优质蛋白质 含热能高而含蛋白质相对低的食品 土豆 白薯 山药 芋头 藕 荸荠 南瓜 粉丝 藕粉 菱角粉等进食量减少时 可适当增加一些食糖或植物油以增加热能 满足身体基本需要 GFR20 50ml 分建议低蛋白饮食0 5 0 6克 kg 日应摄入高生物效价蛋白添加 酮酸
16、开同 GFR 20ml 分必须低蛋白饮食加开同0 3 0 6克 kg 日添加酮酸 开同 尿中每丢失蛋白1克 饮食中应增加1克高生物效价蛋白 建议使用酮酸补充 膳食的选择及制备 热量摄入要求 膳食的选择及制备 糖 功用 最重要的热量来源来源 糖及高糖分制成品水果奶及奶品类含淀粉食物 糖类及水果含蛋白质极低 可适量作为蛋白质较低的热量补充品奶及奶品和含淀粉质的食物含较多份量蛋白质 应予以控制膳食纤维 可减慢血糖的提升和降低血脂 糖尿病患者宜食 豆类及全麦类含磷多 血磷高者应注意 膳食的选择及制备 糖 膳食的选择及制备 脂肪 甘油三酯来源与功用 动物 植物脂肪 饱和 不饱和脂肪酸 储存和提供热量的最佳燃料 保持体温 胆固醇来源与功用 动物 内脏 鱿鱼 章鱼 构成细胞膜 合成胆汁 维生素 激素的原料 对于要限制蛋白质及食欲不振的肾病患者 脂肪是提供足够热量的重要来源 如有高血脂或已接受肾移植 要注意减少高脂肪 特别是饱和脂肪酸及胆固醇的食物 膳食的选择及制备 高热量低蛋白质的热量补充品 糖类 冰糖 黄糖 砂糖 葡萄糖 蜜糖高糖份饮品 食品 汽水及其他甜味饮品高淀粉食品 粉丝 麦淀粉 西米粉类
