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1、肝硬化业务学习 1 概述 肝硬化 是临床常见的慢性进行性肝病 由一种或多种病因长期或反复作用所致的肝脏慢性 进行性 弥漫性肝病 特点 广泛的肝细胞变性坏死 再生结节形成 结缔组织增生 2 肝硬化发病原因 1 病毒性肝炎2 酒精中毒3 工业毒物或药物4 胆汁淤积5 循环障碍6 遗传和代谢性疾病7 营养障碍8 血吸虫病 3 1 病毒性肝炎肝硬化 在我国 以病毒性肝炎引起肝硬化为主要病因 乙 丙 丁型病毒肝炎均可发展为肝硬化 甲型和戊型肝炎不发展为肝硬化 2 酒精性肝硬化 长期大量饮酒 乙醇及其中间代谢产物 乙醛 的毒性作用 引起酒精性肝炎 继而发展为肝硬化 肝硬化的分类 4 3 工业毒物或药物 长
2、期反复接触磷 四氧化碳等化学毒物 或长期服用双醋酚 甲基多巴等药物 可引起中毒性肝炎 最终演变成肝硬化 4 胆汁性肝硬化 肝内胆汁淤积或肝外胆管阻塞持续存在时 可导致肝细胞缺血 坏死 纤维组织增生而形成肝硬化 5 5 循环障碍 慢性充血性心力衰竭 缩窄性心包炎 肝静脉和下腔静脉阻塞等 使肝脏长期淤血 肝细胞缺氧 坏死和结缔增生 最后发展为肝硬化 6 代谢性肝硬化 由遗传性和代谢性疾病致某些物质因代谢障碍而沉积于肝脏 引起肝细胞变性坏死 结缔组织增生而形成肝硬化 6 7 营养不良性肝硬化 食物中长期缺乏蛋白质 维生素 抗脂肪肝物质等 以及慢性炎症性肠病 可引起营养不良和吸收不良 降低肝细胞对致病
3、因素的抵抗力 成为肝硬化的直接或间接病因 8 血吸虫 反复长期感染血吸虫者 由于虫卵沉积在汇管区 虫卵及其毒性产物的刺激引起大量结缔组织增生 导致肝纤维化和和门静脉高压 7 肝硬化的症状 一般症状 肝硬化典型患者一般状况及营养均较差 消瘦 精神不振 食欲不佳 自感疲乏无力 腹胀且多以下午及晚间为甚 部分患者可有不规则发热 进高脂食物易导致腹泻等 更为严重的有吐血成休克症状 8 系统症状 1 食欲减退为最常见的症状 有时伴有恶心 呕吐 多由于胃肠充血 胃肠道分泌与吸收功能紊乱所致 晚期腹水形成 消化道出血和肝功能衰竭将更加严重 2 体重减轻为多见症状 主要因食欲减退 进食不够 胃肠道消化及吸收障
4、碍 体内清蛋白合成减少 3 疲倦乏力也为早期症状之一 其程度自轻度疲倦感觉至严重乏力 与肝病的活动程度一致 9 肝硬化的临床表现 代偿期 症状轻 缺乏特异可有轻度乏力 腹胀 肝脾轻度肿大 轻度黄疸 肝掌 蜘蛛痣 10 失代偿期 症状显著1 肝功能减退1 全身症状 疲倦 乏力 消瘦 面色晦暗 尿少 下肢浮肿等 2 消化道症状 食欲缺乏为最常见症状 纳差 腹胀 胃肠功能紊乱甚至吸收不良综合症 肝细胞有进行性或广泛性坏死时可出现黄疸 3 出血倾向及贫血 齿龈出血 鼻出血 鼻出血 紫癜 贫血 4 内分泌障碍 主要是雌激素增多 雄激素减少 是由于肝功能减退时对雌激素的灭能作用减弱而致 由于雄城激素平衡失
5、调 可能会导致 蜘蛛痣 肝掌 皮肤色素沉着 女性月经失调 男性乳房发育 腮腺肿大 11 2 门静脉高压 三个主要特征 1 脾大 脾功能亢进 晚期可出现脾亢白细胞 红细胞 血小板计数等全血细胞减少 2 侧支循环的建立和开放 食管和胃底静脉曲张 腹壁静脉曲张 痣静脉扩张 3 腹水 肝硬化最突出的表现 可能会导致脐疝 膈抬高会引起 呼吸困难 心悸 12 引起腹水的原因 1 门静脉高压 由于肝实质的生理结构破坏 导致下腔静脉和肝脏的血液回流受阻 导致肝门静脉压力增高 超过300mmH2O时 腹腔内脏血管静水压增高 组织液回吸收减少而漏入腹腔 形成腹水 2 低白蛋白血症 由于肝脏的病变 影响蛋白质的合成
6、和摄取 最后导致营养不良 以及各种营养素的缺乏或者合成障碍 而当白蛋低于30g L时 血浆胶体渗透压降低 有效滤过压升高 致血液成分外渗 13 其它因素 包括肝脏结构破坏淋巴液生成过多不能通过胸导管引流 继发性醛固酮增多致肾钠重吸收增加 抗利尿激素分泌增多致水的重吸收增加 以及有效循环血容量不足致交感神经活动增加 前列腺素 心房以及激肽释放酶 激肽活性降低 从而导致肾血流量 排钠和排尿量减少 14 肝硬化的并发症 1 上消化道出血 由于食管下段或胃底静脉曲张破裂 引起突然大量的呕血和血便 可导致出血性休克或诱发肝性脑病 死亡率高 2 感染 由于病人抵抗力低下 门腔静脉侧支循环开发等因素 增加细
7、菌入侵繁殖机会常 3 肝性脑病 是晚期肝硬化的最严重并发症 是常见的死亡原因 15 4 原发性肝癌 肝硬化病人短期内出现肝迅速增大 质硬 表面凹凸不平 持续性肝区疼痛 腹水增多且为血性 有不明原因的发热 消瘦等 5 肝肾综合征 又称功能性肾衰竭 6 电解质和酸碱平衡紊乱 常见的有低钠血症 与低钠饮食 大量放腹水 利尿等有关 低钾低氯血症与 与呕吐 腹泻 利尿有关 7 肝肺综合症 是指严重肝病 肺血管扩张和低氧血症组成的三联征 临床表现为和呼吸困难和低氧血症 16 肝硬化辅助检查 1 血常规 会有 三系 细胞减少 2 尿也检查 蛋白尿 血尿 和管型尿 有黄疸的尿液中可出现胆红素 3 肝功检查 代
8、偿期正常或异常 失代偿期多有异常 重症病人血清胆红素增高胆固醇酯低于正常等 4 免疫功能检查 血清lgG显著增高 T淋巴细胞数常低于正常 5 腹水检查6 X线钡剂检查 查示食管静脉曲张者虫蚀样或蚯蚓充盈缺损 胃底静脉曲张时钡餐呈菊花样充盈缺损 7 内镜检查 可直视曲张静脉分布和程度 17 肝硬化治疗要点 腹水治疗 限制钠 水的摄入 利尿剂 放腹水 输注白蛋白 提高血浆胶体渗透压 腹水浓缩回输 减少腹水生成和增加其去路 手术治疗 主要有各种分流 断流术和脾切除术等 目的是降低门静脉系统压力和消除脾功能亢进 并发上消化道大出血的治疗 绝对卧床休息取平卧位 暂禁食 密切观察记录生命体征及嘹亮的变化
9、18 肝硬化护理 本病目前无特效药 关键在于早期诊断 强病因和一般治疗 缓解病情 延长代偿期和保持劳动力 1休息护理 卧床休息 避免劳累 以节省病人的精力和能量 降低肝的代谢率 减轻肝脏负荷 并增加肝脏的血流量 有助于肝细胞修复 以及增进肝循环 改善腹水和水肿 19 2 饮食护理1 严格戒酒 饮食规律勿暴饮暴食 七八分饱且清淡饮食为宜 养成良好的饮食习惯 对肝脏的修复 对肝硬化的护理都是很有利的 2 注意增加食物中维生素 微量元素及矿物质的摄入 建议多吃新鲜的水果蔬菜 饮食多样均衡化 但注意避免粗糙多纤维食物以免划伤食道静脉而引起出血 因此对于门脉较宽的患者应注意进食软而易消化 温冷适宜的食物
10、为宜 20 3 注意合理的优质蛋白应用 不仅补充机体营养所需而且具有保肝及修复受损肝细胞的功效 但注意由于肝硬化患者肝功能受损导致肝脏就不能很好地合成蛋白质 因此摄入蛋白质与量的把握对肝硬化的护理很重要 4 肝硬化的护理应注意低脂饮食 因为受损的肝脏对脂质的代谢发生障碍 过多的脂肪不仅会增加肝脏的负担而且易导致脂肪肝的发生 因此早期肝硬化患者应注意摄入脂肪的质与量 21 3 改善病人的营养状况 贫血者输新鲜全血或红细胞悬液 4 药物治疗 使用保肝药物 以维护和改善肝功能 促进肝细胞营养储备 22 5 腹水的护理 23 6 上消化道出血的护理 24 注 使用缓泻剂及生理盐水灌肠 以免胃肠道的血液
11、被分解产出氨 导致肝性脑病 注意纠正水 电解质紊乱 及时补钾 25 注 尽量避免使腹腔内压突然升高的因素 如剧烈咳嗽 打喷嚏 用力排便 注 观察胃肠减压引流物的性状 量与颜色 使病人头偏向一侧 防止呕吐时窒息 若于1 2h内引出200ml以上血性液体或新鲜血 说明发生在出血 26 7 心理护理由于对疾病知识缺乏 常表现为焦虑 消极悲观 甚至绝望的心理反应 故不配合治疗 鼓励病人说出内心感受和忧虑 在精神上给于病人安慰和支持 减轻病人心理压力 27 8 术后护理 密切观察病情变化 监测生命体征的变化 观察肝功能有无进一步损害 估计有无并发症 饮食护理 除常规外余同术前 预防感染 维持肝功能 28
12、 脾切除术后血小板迅速升高 舒活早期慎用止血药 并注意凝血时间变化 并给予以预防性抗凝治疗 以预防术后静脉血栓形成 腹腔引流管的护理 腹腔引流管必要时应连接负压吸引 保持其通畅 注意观察并记录引流液的两和性质 每天更换导管时注意无菌操作 一般术后2 3d 引流量减少至10ml 天一下 色清淡 即可拔管 29 分流术后病人的护理1 饮食 术后并发肝性脑病者予以低蛋白高热量饮食 2 体位 取平卧位或上身太高15度呈半卧位 翻身时轻柔 至少卧床7d 术后不宜早期活动 防止吻合口血管受牵拉破裂出血 术后短期内出现下肢水肿者 可适当太高 3 注意生活护理 保持大小便通畅 4 分流术后未经肝解毒的部分门静脉血直接进入体循环 同时肝解毒功能下降 使血氨增高 易诱发肝性脑病 因此限制蛋白质摄入 减少血氨产生 适时导泻减少氨的吸收 30 护理注意事项 饮食护理 给予高热量 高维生素 易消化饮食 禁酒及避免进食粗糙 坚硬的食物 禁用损害肝脏药物 病情观察 观察腹水和下肢水肿的消长 准确记录出入量 测量腹围 体重 用药护理 使用利尿剂速度不宜过快 避免诱发肝性脑病和肝肾综合征 腹腔穿刺放腹水的护理 大量腹水病人取半卧位 以减轻呼吸困难 少量腹水病人取平卧位 以增加肝 肾血流量 以及术前 术中 术后的护理 31 健康教育 疾病知识指导休息和活动饮食皮肤护理用药护理 32 谢谢聆听 33
