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1、 中国科大附一院方诗元 成功没有电梯 只有一步一个脚印的楼梯Thereisnoelevatortosuccess onlystairs 病历书写规范 解读 目录 contents 相关概念 书写要求 常见问题 病案管理 01 02 03 04 目录 contents 相关概念 书写要求 常见问题 病案管理 01 02 03 04 病历管理制度 18项医疗质量安全核心制度之一 定义 指为准确反映医疗活动全过程 实现医疗服务行为可溯源 维护医患双方合法权益 保障医疗质量和医疗安全 对医疗文书的书写 质控 保存 使用等环节进行管理的制度 基本要求1 医疗机构应当建立住院及门急诊病历管理和质量控制制度
2、 严格落实国家病历书写 管理和应用相关规定 建立病历质量检查 评估与反馈机制 基本要求2 医疗机构病历书写应当做到客观 真实 准确 及时 完整 规范 并明确病历书写的格式 内容和时限 基本要求3 实施电子病历的医疗机构 应当建立电子病历的建立 记录 修改 使用 存储 传播 质控 安全等级保护等管理制度 基本要求4 医疗机构应当保障病历资料安全 病历内容记录与修改信息可溯源 基本要求5 鼓励推行病历无纸化 来源 国家卫健委 关于印发医疗质量安全核心制度要点的通知 2018 病历 是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字 符号 图表 影像 切片等资料的总和 包括门 急 诊病历和住院病历 病案 病历资
3、料经过整理 装订成册 归档以后形成病案 来源 国家卫计委 医疗机构病历管理规定 2014 病历与病案 病历书写 是指医务人员通过问诊 查体 辅助检查 诊断 治疗 护理等医疗活动获得的有关资料 并进行归纳 分析 整理形成医疗活动记录的行为 来源 安徽省卫计委 病历书写规范 2015 病历书写 多项选择题 以下哪些属于病历资料 A 门诊病历B 会诊意见C 医疗费用清单D 护理记录E 胃镜检查报告及病理报告单 答案 ABCDE C是2008年 侵权责任法 规定 来源 中华人民共和国侵权责任法 2010 测试题1 来源 安徽省卫计委 病历书写规范 2015 病历的类型 病历的组成 门 急 诊病历 门
4、急 诊病历的组成 病历首页 手册封面 病历记录检验报告医学影像等检查资料等 来源 安徽省卫计委 病历书写规范 2015 住院病历的组成 住院病案首页 入院记录 出院记录 死亡记录 死亡病例讨论记录 病程记录 首次病程录 日常病程记录 上级医师查房记录 交接班记录 转科记录 阶段小结 抢救记录 有创诊疗操作记录 术前小结等 会诊记录 疑难病例讨论记录 术前讨论记录 手术同意书 麻醉同意书 麻醉术前访视记录 麻醉记录 麻醉术后访视记录 手术风险评估记录 手术安全核查表 手术物品清点记录 手术记录 术后病程记录 植入性医疗器械使用登记表 输血治疗知情同意书 特殊检查 治疗 同意书 病理资料 辅助检查
5、报告单 医学影像检查资料 体温单 医嘱单 医患沟通记录 病重 危 通知单 授权委托书 护理记录 其他相关资料及随诊信件等 来源 安徽省卫计委 病历书写规范 2015 病历的组成 住院病历 不但真实反映患者病情 也直接反映医院医疗质量 学术水平及管理水平 不但为医疗 科研 教学提供极其宝贵的基础资料 也为医院管理 政府决策提供不可缺少的医疗信息 在涉及医疗争议时 病历又是帮助判定法律责任的重要依据 在医疗保险中 病历是相关付费的直接凭据 病历的价值 目录 contents 相关概念 书写要求 常见问题 病案管理 01 02 03 04 病历书写规范 安徽省 旧版 新版 2015 病历书写原则 1
6、2字 客观 指应当尽量根据患者描述的本意书写 体征应该是医师亲自诊察所感受和检查到的一切阳性或重要的阴性结果 真实 指对患者陈述的病史 症状和所查到的体征 通过医务人员的分析和综合判断 用医学术语和医学理论表达出来 恰当地对号入座 准确 指医务人员应从患者表达的大量关于疾病陈述语言中找出与本次患病有关的内容 并进行加工和提炼 及时 指医务人员必须在规定时间内完成相应病历书写的内容 完整 指医务人员询问病史及查体要详细 全面 病历中的所有资料不得丢失 规范 指按照法律法规 部门规章 行业标准等要求书写病历 病历书写的基本要求 1 应当按照规定格式和内容 在规定的时间内 由符合资质的相应医务人员书
7、写完成 2 应当使用蓝黑墨水 碳素墨水 需复写的病历资料可以使用蓝或黑色圆珠笔 取消医嘱用红色墨水笔标注 取消 字样并签名 3 应当使用中文 通用的外文缩写和无正式中文译名的症状 体征 疾病名称可以使用外文 4 修改错字时 应当用双划线在错字上 保留原纪录清楚可辨 并注明修改时间 修改人签名 不得采用刮 粘 涂等方法掩盖或去除原来的字迹 病历书写的基本要求 5 应当按照规定由相应医务人员签名 实习 试用或进修医师书写的病历 应当经过本医疗机构医务人员审阅 修改并用红色墨水签名 6 应当一律试用阿拉伯数字书写日期和时间 一般记录年 月 日 时 特殊内容如急诊病历 急危重症患者病程记录 抢救记录
8、死亡时间等应精确到分钟 7 各种辅助检查报告单填写要严格按照规定 不得空项 结果返回后要在24h内归入病历 8 对需要取得患者或家属书面同意方可进行的医疗活动 应当由患者本人或授权的人员签署知情同意书 门 急 诊病历的书写要求 门 急 诊病历首页或手册封面内容包括患者姓名 性别 年龄或出生日期 民族 婚姻状况 职业 工作单位 住址 药物过敏史等项目 应认真逐项填写完整 儿科患者及意识障碍 严重创伤和精神疾病患者就诊 须写明陪伴者姓名及与患者的关系 并写明陪伴者工作单位 住址和联系电话 急诊患者就诊时应及时记录血压 心率 呼吸 体温 意识状态 救治措施及抢救经过 抢救经过要写明抢救开始时间 详细
9、的抢救措施和用药 结束时间及参加抢救人员姓名 职称和职务 对于死亡患者 应详细记录死亡时间 死亡原因和死亡诊断 门 急 诊病历的书写要求 对于诊断不明的危急重症患者应及时安排相关科室会诊 普通患者就诊3次仍诊断不明者应提出会诊或收入院诊治 法定传染病 应注明疫情报告情况 门 急 诊病历应由执业医师书写 实习 进修 试用期医师应由具有执业资格的上级医师修改 认可并签名 门 急 诊病历可用蓝黑墨水或碳素墨水笔书写 需复写的病历资料可以使用蓝或黑色圆珠笔 字迹应清晰易认 计算机打印的病历应符合病历保存的要求 门 急 诊病历的书写要求 封面格式姓名性别出生日期民族职业婚姻状况工作单位或住址药物过敏史
10、书写格式就诊时间主诉现病史既往史体格检查辅助检查结果诊断诊疗意见医师签名就诊科别 病历书写时限 1天 对病危患者应当根据病情变化随时书写病程记录 每天至少1次 记录时间应当具体到分钟 2天 对病重患者 至少2天记录一次病程记录 3天 对病情稳定的患者 至少3天记录一次病程记录 2H 发现甲类传染病鼠疫 霍乱和乙类传染病中的肺炭疽 传染性非典型肺炎 脊髓灰质炎 应于2小时内进行传染病上报 6H 因抢救急危患者 未能及时书写病历的 有关医务人员应当在抢救结束后6小时内据实补记 并加以注明 8H 首次病程记录应当在患者入院8小时内完成 病历书写时限 24H 入院记录应当于患者入院后24小时内完成 接
11、班记录应当由接班医师于接班后24小时内完成 转入记录由转入科室医师于患者转入后24小时内完成 手术记录应当在术后24小时内完成 出院记录应当在患者出院后24小时内完成 死亡记录应当在患者死亡后24小时内完成 48H 主治医师首次查房记录应当于患者入院48小时内完成 病区必须在病人死亡后48小时内 将死亡通知单1 2联及死亡报告卡送病案室进行网络直报 3 4联交病人家属 患者出院48小时内必须完成病案首页的准确和完整填写 病历书写时限 1W 死亡病例应在死亡后1周内召开死亡病例讨论会 7D 我院管理实行病历7个工作日归档 即从病人出院之日起7个工作日内必须将病历归入病案室 否则对科室绩效进行扣罚
12、 1M 每月的疑难病例讨论例数要 2次 30D 对于住院时间超过30天的 必须要有阶段小结 病历书写时限 病历签名 病历打印 病历签名 打印 所有电子病历的签名实行 双签名 即电子签名或打印件 手工签名 手工签名位置在电子签名之前或之后 签名应用蓝黑墨水 碳素墨水 入院记录 首次病程录 手术记录单 讨论记录 拒绝治疗记录及各种知情同意书等要在规定的时限内打印 病程记录满一面必须打印并签字 实行正反滚动打印 目录 contents 相关概念 书写要求 常见问题 病案管理 01 02 03 04 病历之搞笑版 案例一 患者今天胃口大开 想吃肉 家里人认为医院的伙食差而从家里做好送来 被拦在病区外
13、向家属告知患者只能吃营养部的膳食而对外来食物不予保证 向家属交代如由此引起肠炎则医院不负任何责任 家属理解并签字 案例二 XX主任医师查房后指示 7床病人病情危重 应当急诊手术 但18床病人病情更重 先给18床做完后再给7床做 案例三 病历记录 该病人高度怀疑腹腔实质脏器破裂 故申请B超超之 如有之 则剖腹探查之 案例四 一位同学病历 XXX主任查房意见 只能死马当活马医了 案例五 一个真实的病历录 今天我跟 主任查房 走进病房 主任站在病床左边 我站在右边 主任一言不发 我也一言不发 案例六 现病史 昨晚7时15分 老子与孙子争吵后 突然躺下 伴四肢乱舞 翻着白眼 大吐特吐 脸色铁青 说不出
14、话 孙子慌了 一路狂跑 于7时45分到本院急诊部大喊 医生医生 老子不行了 病历之搞笑版 问题病历之出院小结 住院诊疗经过书写过于简单 遗漏关键信息 化验结果直接复制粘贴 无重点 出院后建议无针对性 如院外康复 出院带药 用药指导 复诊时间 注意事项等 问题病历之书写及时性 床位图显示患者12月24日入院 至26日无任何病程记录 问题病历之书写及时性 问题病历之书写及时性 问题病历之书写及时性 病程记录仅有模板 12月28日查神经外科一病区 13347684 12月23日入院 无首程 无任何病程录 无医患沟通 仅有入院记录 问题病历之书写及时性 各种文书书写都有时限性 应及时完成 医院管理系统
15、设有病案质量管理控制程序 能适时查阅全院所有缺陷病历并统计分析 可以直接明确到个人并与个人评先评优 职称晋升 绩效奖金兑现 问题病历之书写及时性 问题病历之书写准确性 问题病历之书写准确性 问题病历之书写准确性 病程录复制重复内容太多 针对检验 检查结果分析不够 病情变化记录不及时 建空白夹 回忆录 无输血前评估及输血后疗效评价 纸质病历打印不及时等 不签字或无资质医师签字 医嘱 各种告知书 三方核对医师不签字 未做到三方核对 如 左肺或右肺 医嘱与检查 检验不符 无病理报告 出院小结未告知原因 随访 无委托书 签字不全 签字颠倒 多人签字 缺身份证复印件 常见问题汇总 记录错误 左右 时间
16、有或无 男女 年龄 婚姻状况等 麻醉告知单 术前 术后 签字问题 如下级医师看病人 不能做到术前评估 第二天上级医师麻醉时签字 未真正做到术后回访 流于形式等 手术记录单 手术级别 手术者资质 张冠李戴复制 记录者前后不一等 高值耗材单签字问题 进口 国产产品的选择 价格以及委托人签字等 常见问题汇总 典型案例一 案情简介患者李某 女 27岁 2014年12月22日因 孕34 5周G1P0 双胎 待产 发现血压高1天 入我院产科 于2014年12月29日行子宫下段剖宫产术 术后发生产后出血 最终行次全子宫切除术 于2015年1月4日出院 后患者对该院诊疗行为提出异议 于2015年12月2日诉至法院 判决结果法院判决医方按照50 比例承担赔偿责任 切除子宫系七级伤残 共计赔偿患方15万余元 典型案例一 存在问题经司法鉴定科学技术研究所鉴定认为 1 病历未见胎盘胎膜详细情况未见记录 患者系双胎妊娠分娩 但病历中对双胎的胎盘及脐带的详细情况均未见记录 2 病历记载不一致 1 剖宫产手术记录中记载 胎盘胎膜娩出完整 而剖宫产术后小结记载 胎盘粘连 予以人工剥离 剥离后见胎盘胎膜基本完整 二者不
