《有机磷农药中毒病例分析精编版》由会员分享，可在线阅读，更多相关《有机磷农药中毒病例分析精编版（50页珍藏版）》请在金锄头文库上搜索。
1、一例重度有机磷农药中毒的病情演变 延安大学附属医院重症医学科袁伟伟 个人情况 姓名 马 性别 男年龄 51岁主诉 意识不清30小时 入院情况 主诉 主诉 意识不清30小时现病史摘要 1天前无明原因及诱因出现意识模糊 双上肢不自主抖动 无恶心呕吐 就诊市人民医院 行颅脑CT及MRI未见异常 心电图正常 期间出现呼吸费力 吐呕 大小便失禁 大便刺鼻气味 查胆碱酯酶300U L 初步考虑有机磷中毒 行洗胃 阿托品 氯解磷定静注 气管插管 转我院 收我科 既往史 强直性脊柱炎15年 间断口服双氯芬酸钠止痛 高血压病史5年 口服氨氯地平 缬沙坦 血压控制可 3月前曾因病毒性脑炎 冠心病于我院神经内科治疗
2、 出院后有性格改变 抑郁 有烟酒史 入科阳性体征 P128次 minR28次 minSPO268 BP138 75mmHg浅昏迷 皮肤黏膜干燥 瞳孔4mm 阿托品治疗后 对称 反应迟钝 经口气管插管 颈软 双下肺可闻及湿性啰音 心率128次 分 心率齐 心音可 腹软 肠鸣音1 3次 分 双下肢病理征未引出 入院辅助检查 血常规 WBC13 83 109 L N87 6 血气分析 PH7 361 PO2169mmHg PCO232 7mmHgSiO260 呼吸机 BE 7mmol L CK1115U LHHCHE13U LLLBNP 100pg ml肾功 肝功电解质正常胸片双下肺炎症 颅脑CT及
3、核磁 诊断 1 意识不清原因待查有机磷农药中毒 2 急性呼吸衰竭3 吸入性肺炎4 急性心肌损伤5 高血压病6 病毒性脑炎后遗症期7 强直性脊柱炎 有机磷农药简介 是一种含磷的有机化合物主要为农业及环境杀虫剂剧毒类 对硫磷 E 1605 一扫光 内吸磷 E 1059 杀虱多 甲拌磷 高 强 毒类 敌敌畏 氧化乐果 甲胺磷 甲基对硫磷中毒类 敌百虫 乐果 甲基内吸磷等低毒类 马拉硫磷 杀螟松 稻瘟净 氯硫磷等 原则 减少吸收 促进排泄 特效解毒剂一般处理 脱离现场 清洗皮肤 催吐洗胃 敌百虫忌2 碳酸氢钠 对硫磷忌1 5000高锰酸钾 导泻特效解毒剂的使用原则 早期 足量 足疗程肟类复能剂 氯解磷
4、定 PAM CL 的规范应用 各种水果 蔬菜都存在农药残留不合格 中毒症状 1 毒蕈碱样症状 2 烟碱样症状 3 中枢神经系统症状 4 局部症状 有机磷农药中毒症状和体征作用类型作用部位作用性质症状和体征毒蕈碱样腺体 汗腺分泌增加出汗作用唾液腺分泌增加流涎泪腺分泌增加流泪鼻粘膜腺分泌增加流涕支气管腺分泌增加分泌物多 肺罗音平滑肌 支气管收缩胸闷 气短 呼吸困难胃肠道收缩恶心 呕吐 腹痛 肠鸣音亢进 腹泻 大便失禁膀胱逼尿肌收缩尿频膀胱括约肌松驰尿失禁眼睫状肌收缩眼痛 视力模糊虹膜括约机收缩瞳孔缩小心血管抑制心跳缓慢 血压下降烟碱样作用交感神经节和兴奋皮肤苍白 心跳加快 肾上腺髓质骨骼肌神经肌先
5、兴奋后麻痹肌颤 肌无力 肌麻痹 肉接头呼吸困难中枢作用中枢神经系统先兴奋后麻痹焦虑或思睡 头晕 头痛 昏迷 抽搐或惊厥 呼吸循环中枢麻痹 1 轻度中毒出现轻度毒蕈碱样症状和中枢症状 表现为头晕 头痛 流涎 出汗 恶心 呕吐 腹痛和无力等 全血ChE活力下降到50 70 2 中度中毒在毒蕈碱样症状和中枢症状加重的同时 出现较明显的烟碱样症状 全血ChE活力下降到30 50 3 重度中毒在上述症状进一步加重中 中枢症状更为突出 表现为神志不清或昏迷 有的可见抽搐 全血ChE活力在30 以下 急救處理 1 迅速清除毒物2 应用解毒剂3 中间综合征的治疗4 血液净化治疗5 对症支持治疗6 预防感染7
6、恢复期治疗和处理 治疗 多考虑有机磷农药中毒心电血氧监护 呼吸机辅助呼吸SIMV留置胃管 洗胃 导泻阿托品化 碘解磷定1 5g静注q2h长托宁2mg静注Q6H血液灌流 血浆支持营养心肌 营养神经 营养支持 抑酸头孢曲松他唑巴坦2 0q8h预防长期卧床并发症 胸部物理电按摩Q6H 双下肢气压泵Q6H翻身q4h 上级医师查房 因患者昏迷 病史不详 目前资料分析 颅脑CT MRI基本除外脑血管疾病 CHE明显降低 全血ChE活力在30 以下 胃液有刺鼻气味 肝功除外肝衰 同意诊断急性重度有机磷农药中毒 治疗 适度镇静 机械通气 检测阿托品化 解毒剂 增加呼气末正压 洗胃 皮肤 毛发擦洗 再次灌流 3
7、次 脏器保护 治疗一周总结 神经系统 意识渐清楚 评估后拔出气管插管 患者出现谵妄 胡言乱语 瞳孔5mm 灵敏 肌肉震颤 抑郁症循环 P100次 分 BP140 80mmHg 消化 腹软 肠鸣音未闻及 灌肠后大便仍有刺激气味 毒素残留泌尿 多尿 尿量大于5000ml h 血钠118mmol l 脑耗盐综合征胆碱酯酶 100U L阿托品0 5mg 支800支碘解磷定1 5mg 支60支 调整治疗 继续阿托品化 氯解磷定1 5givq6h灌肠 启动肠内营养氟西汀去氨加压素15u 日综合对症治疗 3天后评价 神经系统 谵妄 烦躁 答非所问 瞳孔5mm 灵敏 肌肉震颤消失 阿托品过量 反跳 抑郁症循环
8、 P114次 分 BP130 80mmHg 消化 腹软 肠鸣音2次 分 每日灌肠 泌尿 多尿 尿量大于5600ml h 血钠115mmol l 脑耗盐综合征CHE238U L 反跳 多见于乐果 马拉硫磷中 重度中毒 临床表现 症状经治疗缓解后突然出现反复 再度发生昏迷 肺水肿 并很快死亡 部分病人猝死 多见于急性中毒后2 8天 调整治疗 逐渐停阿托品化 氯解磷定肠内营养 1500kal 日氟西汀 长春西汀 甘露醇预防脑水肿氢化可的松200mg 日去氨加压素15u 日综合对症治疗 调整治疗8小时后 突发意识不清 呼吸困难 血氧饱和度下降 血压下降 瞳孔2mm 迟钝 头面部 腋窝出汗明显 双肺湿罗
9、音 反跳现象 中间综合征 IMS的发生 中间综合征 急性中毒症状缓解后和迟发性神经病变发生之前 中毒一周左右 突然发生的呼吸困难或死亡 患者急性胆碱能危象己消失 或曾一度出现 反跳 经加强阿托品治疗或用胆碱酯酶 ChE 复能剂使胆碱能症状得到控制 且意识己经清醒 但却出现部分或全部以下3组肌肉的无力或麻痹 可能与有机磷中毒急性期治疗不够充分 胆碱酯酶长时间受到抑制而使神经肌肉接头突触后传递功能障碍有关 屈颈肌及四肢近端肌肉对称性肌力减弱 肌力常为2 3级 平卧时不能抬头 上肢及下肢抬举困难 四肢肌张力偏低 键反射消失或减低 不伴感觉障碍 肌电图给予高频 20Hz 30Hz 重复刺激 可引出类似
10、重症肌无力的波幅进行性递减的现象 脑神经支配的肌力弱 可累及第3 7及9 12对脑神经支配的部分肌肉 出现不能睁眼 复视 张口困难 吞咽困难 声音嘶哑 转颈及耸肩力弱或伸舌困难等运动障碍 呼吸肌麻痹 出现胸闷 气憋 紫绀 呼吸肌动度减弱 肺部呼吸音低 不伴干湿罗音 常迅速发展为呼吸衰竭 IMS的发生可能是ChE活性被抑制后 蓄积在突触间隙内的大量的乙酰胆碱持续作用于突触后膜烟碱 nicotine N 受体并使之失敏 导致神经肌肉接头 NMJ 处传递障碍而出现骨骼肌麻痹 处理阿托品3mgIVST 长托宁2mgIVST 再次气管插管 补充血容量 40分钟后患者意识恢复 阿托品静脉维持 长托宁2mg
11、q6h 氢化可的松200mg 日 继续每日灌肠 5天后 中毒后17天 评估意识清 查体配合 程序化脱机满意 拔气管插管胆碱酯酶23U L激素治疗5天 停用拔管后约1小时 再次昏迷 P124次 分SPO278 BP167 94mmHg 急查血气 PH7 065PCO2 130 0PO285BE 4 治疗 行气管切开 重度中毒阿托品用量不足 中间综合征 反跳 有机磷毒物 农药 中毒死亡的主要因素 1 中枢呼吸抑制 2 支气管痉挛和合并呼吸道分泌物过多 3 血管扩张 血压下降 导致循环衰竭 4 隔肌和肋间肌的神经肌肉接头麻痹 5 中枢性惊厥阻碍气体交换功能 增加氧气需要 加速呼吸衰竭 呼吸中枢 延桥
12、脑 主要吸气中枢 背侧呼吸细胞群M受体N受体 膈神经 腹侧呼吸细胞群M受体N受体 肋间外神经 辅助吸气中枢 ChE活力 ACh M N受体 神经 节律性传出冲动紊乱和停止 膈肌和 肋间外肌停止节律性收缩 吸气停止 有机磷毒物对呼吸中枢的抑制作用 膈肌 肋间外肌 总结入院复查 接下来 阿托品化复能剂长托宁2mgQ6H继续血浆支持补充B族维生素呼吸肌锻炼并发症预防 对症治疗 气切10天后 间断脱机锻炼精神可 吞咽可 咳嗽力量可 无胸闷气短 肺部感染防止佳 逐渐下地活动 需搀扶 心率快 出汗较多 间断有双下肢乏力 CHE265U L 13天后 完全脱机 停长托宁15天后 1月 闭管阳性体征 P130
13、次 分意识清 多言 偶有遗忘 双侧瞳孔4mm 反应灵敏 心音有力 肠鸣音正常 肌力 四级 治疗 营养神经 高压氧治疗 发病40天后 神经系统 意识清 无认知 记忆功能明显下降 无胸闷气短 SPO2 50 双上肢肌力V级 双下肢肌力下降 循环系统 稳定消化系统 正常 迟发型多发性神经病 急性中毒症状消失后2 3周可发生迟发性神经损害 出现感觉 运动型多发性神经病变表现 主要累及肢体末端 可发生下肢瘫痪 四肢肌肉萎缩 其发病机理可能是神经组织中的神经靶酯酶 NTE 在有机磷农药作用下老化 导致周围神经和脊髓长束轴索变性 续发脱髓鞘改变 变性常由长而粗的神经纤维远端开始 逐渐向近端发展 从而产生一系
14、列的临床症状 也有人认为与有机磷使钙调蛋白激酶及细胞骨架蛋白代谢发生障碍有关 后期治疗时间长 转上级医院治疗 治疗期间胆碱酯酶变化 思考 1 2 3 谢谢 一 抗胆碱能药物常用的有 1 阿托品 2 长托宁原则为早诊断 早应用 足量反复用药 达到阿托品化后减量维持 防止出现反跳或阿托品中毒 阿托品的抗胆碱作用点 1 对中枢和外周M受体有较强作用 但对N受体无明显作用 2 持续作用较短 T1 22h 有时必须频繁重复给药 3 对M受体亚型无选择性作用 毒副作用较大 抗胆碱药阿托品的用量 阿托品化 阿托品化的常见指征为 1 皮肤干燥 面色潮红 2 瞳孔散大 3 肺部啰音显著减少或消失 4 心率加快至
15、120 140次 min 5 意识障碍减轻 轻度躁动不安 阿托品中毒 阿托品化与阿托品中毒在临床上是很难分开界限 阿托品化的主要指标是1皮肤干燥2口干3心率不低于正常值4瞳孔散大5颜面潮红其中1 3项为可靠指标 阿托品中毒的症状烦躁不安 呼吸加深加快谵妄幻觉惊厥等 严重中毒时兴奋转入抑制 出现昏迷和呼吸麻痹等 长托宁 对胆碱能受体亚型具有选择性抑制 比阿托品毒性作用轻 作用强而全面 持续作用时间长 长托宁的用法 首剂需与氯解磷定伍用轻度中毒着 1 2 氯解磷定500 1000 中度中毒者 2 4 氯解磷定500 1000 重度中毒者 4 6 氯解磷定1500 2000 长托宁使用30分钟后如中毒症状未见明显消失和胆碱脂酶活力低于50 时 再给予首剂用量的半量 如中毒症状消失和胆碱脂酶活力恢复至50 以上 可暂停用药观察 目前长托宁外 还没有一抗胆碱药能同时较好地对抗上述三类症状 因此 只有取长补短 同时伍用几个作用不同的抗胆碱药 才能较好 较全面地对抗有机磷农药中毒症状 谢谢
