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1、排粪造影对功能性出口梗阻性疾病的临床诊断价值 湖北省襄樊市中医医院 朱勇 陈鹤 功能性出口梗阻是指除外直肠器质性病变 如直 肠癌 盆腔肿瘤 肛周脓肿肛瘘等 外伤骨折 直 肠手术后等的非解剖异常的一大类功能性疾患 严重 的慢性便秘或排粪困难是临床常见的症状 患者常伴 有长期的便秘 排便少不规则 不适和疼痛症状 而 常规钡灌肠或结肠镜不能发现异常 排粪造影是发现 这种排便功能紊乱的方法 它可以对功能性出口梗阻 疾病作出明确诊断 排粪造影 Defecography 是在患者 排粪 时 对其肛门直肠部作静态和动态观察的检查方法 它可 能显示该部位的器质性病变和功能性异常 我科自1990年开始共进行31
2、0余例排粪造影 现 结合国内 外文献 将几种常见 功能性出口梗阻 的排粪造影方法及表现概述如下 检查方法 一 检查前准备 肠道清洁准备 用15 30g番泻叶泡服或使用导泻 剂以准备肠道 一般认为不进行肠道准备更符合生理状态 我们 通常先进行钡剂灌肠检查以除外器质性疾患 再行排 粪造影 二 造影剂 国外采用半固态 液态钡剂灌入或乳胶囊充钡后 塞入直肠内观察 排粪动作 我科使用浓度为140 的硫酸钡混悬 液 三 机器设备 使用岛津Sonialvision80数字胃肠机连续摄片 3 5祯 S 动态观察患者排便过程 上海第二军医大附属长海医院卢氏设计的DS 型排粪造影装置 测量数值 一 肛直角 肛管轴
3、线与直肠轴线 或画平行于直肠 壶腹部远端后缘 末端在耻骨直肠肌压迹处的平行线 作为轴线 的夹角 主要反映盆底肌群 耻骨直肠 肌 的活动情况 提肛时ARA小 力排时增大 二 耻尾线 耻骨联合下缘至尾骨尖的连线 它基本 相当于盆底的解剖位置 三 肛上距DUAC 肛管上部中点至耻尾线的垂直距 离 该点在耻尾线上为负值 以下为正值 国人正 常值为 30mm 经产妇放宽至35mm 超过即为会阴下 降 四 乙耻距和小耻距 充钡的乙状结肠或小肠最下曲 的下缘与耻尾线的垂直距离 同样也是上负下正 正 常力排时为负值 否则即为内脏下垂 五 肛管长度 肛管上部中点至肛门的距离 正常 值37mm 6mm 六 骶直间
4、距充钡的直肠后缘与骶骨前缘的距离 分 别测量骶2 3 4骶尾关节和尾骨尖五个位置 正常 20mm考虑为异常 但应全面结合确定 其临床意义 如均匀增宽 则无甚重要性 七 骶尾骨曲率 分别作第1骶椎至第5骶椎间和第1 骶椎至尾骨尖的连线 然后分别在骶骨曲度距各线最 高处作一垂线 其各自的长度即为其曲率 正常骶 骨曲率为18mm 骶尾曲率为34mm左右 15 排粪造影正常所见 排出顺畅 往往在10秒左 右大部排出 所摄片观查力排与静坐比较 肛直角加 大 应 90度 肛上距增大 但不应 30 经产妇不 35mm 肛管开大 直肠大部或近于排空 显示粗 细均匀1 2mm的粘膜皱襞 耻骨直肠肌压迹消失 乙
5、小 耻距增大 但仍为负值 临床应用及诊断依据 一 会阴下降 PD 力排时肛上距 3 mm 多数伴 随其他异常 故有会阴下降综合征 DPS 之称 二 直肠前壁粘膜脱垂 AMP 直肠内套叠 IRI 及直肠外脱垂 ERP AMP是指增粗而松 驰的直肠粘膜脱垂于肛管上部前方 使该部呈凹陷 状 而直肠肛管接合部后缘光滑连续 当增粗松驰的 直肠粘膜脱垂在直肠内 多数在远端 少数复套 形 成环形套叠时即为IRI 完全性直肠脱垂 ERP 脱 出于肛门外 即可见肛门外有大小 长度不等的脱垂 物 三 直肠前突 RC 直肠壶腹部远端呈囊袋状 突向前方 阴道 深度 6mm 有时其内可见液平 面 常合并IRI AMP及
6、PD等 是女性的常见病 我们依前突的深度分三度 轻度 6 15mm 中度 15 30mm 重度 31 mm 四 盆底痉挛综合征 SPFS 为盆底肌肉的一种 功能性疾病 力排时盆底肌 主要时耻骨直肠肌 持续收缩而 不松驰 肛直角不增大 仍保持在90 左右或更少 且多出现耻骨直肠肌痉挛切迹 即直肠肛管接合部后 缘出现耻骨直肠肌压迹 常合并其他异常 如直肠前 突等 五 内脏下垂 SP 及肠疝 EC SP为盆腔脏器 如小肠 乙状结肠等的下缘下垂在耻尾线以下 肠疝 多为阴道后小肠疝 也可为部分乙状结肠疝入 在男 性 小肠或部分乙状结肠可疝入直肠膀胱窝内 疝入 肠曲下缘一般位于耻尾线以下 六 骶直分离 S
7、 RS 第三骶椎水平处骶直间距 20mm 且直肠近段向前下移位 并折屈成角 乙状 结肠或 和小肠包绕直肠近段 这种异位肠曲将直肠 向前推压 影响排粪 如同时伴内脏下垂 则排粪更 加困难 S RS也常合并其他异常 以RC IRI PD SP较常见 七 孤立性直肠溃疡综合征 SRUS 罕见 本症 为一慢性 非特异性疾病 活检有典型的组织学改 变 本病可能与直肠内套叠和耻骨直肠肌异常收缩有 关 八 内括约肌失弛缓症 排粪造影过程中 肛管不 开或偶尔开放一二次 其它参数均正常 国内杨新庆 认为该症是肛管神经肌肉运动功能障碍 上述各种异常多数是合并存在 常是2种 3种 4种异常的组合 个别是4种以上组合
8、 讨论 一 以上几种功能性出口梗阻疾病如RC IRI SPFS 以及并发的PD EC SP等侧卧位不能显示 静坐时 较严重的RC和SPFS有时有所表现 绝大多数只有力 排时及粘膜相才能显示 而且上述多个异常多数是 2 3种或4种同时出现 由于各种异常的治法不同 故 术前诊断特别重要 二 鹅征 及 搁架征 的提出 鹅征 对SPFS RC的诊断有一定价值 将力 排照片竖摆 耻骨联合朝上 时 可见宛如一在游泳 的鹅 定名 鹅征 即前突似鹅头 肛管似鹅嘴 受 压痉挛变细的直肠远端似鹅颈 直肠近段及乙状结肠 似鹅身尾 搁架征 可提示耻骨直肠肌肥厚症 PRMH 表现有 肛直角变小 肛管变长 造影剂不排或少排 和肛骨直肠肌架征 后者表现为静坐 提肛和力排时 16 耻骨直肠肌部均平直不变或少变呈搁板状 有文献认 为它可能是盆底痉挛的发展 三 PRMH主要应与SPFS相鉴别 后者主要表现为耻 骨直肠肌痉挛 肛直角小 但各排粪状态相先后有变 化 且常见耻骨直肠肌压迹 而无搁架征 四 对直肠肛门部疾病的诊断 排粪造影是一重要手 段 但一定首先要排除器质性病变 另外肛直诊是首 选和必需的 必要时还需结合盆底肌电图 肛管直肠 压力测定 充气球囊排出试验和肠道转运试验等 17
