作者 汪建平 单位 中山大学附属第六医院 第三十七章 结直肠与肛管疾病 结肠癌 第六节 重点难点 结肠癌的临床表现 诊断和治疗 结肠癌的早期筛查 结肠癌的病因与病理 1 结肠癌是胃肠道中常见的恶性肿瘤 2 我国以41 65岁发病率高 近20年来尤其在大城市 发病率明显上升 外科学 第9版 一 概述 3 是所有恶性肿瘤中治疗效果最好的疾病之一 1 饮食因素 高脂肪 高蛋白 低纤维饮食 一 外在因素 2 环境因素 肠道细菌 厌氧菌 导致肠道脱氧胆酸 外科学 第9版 二 病因 3 化学致癌物质 亚硝酸盐 吸烟 1 癌前病变 腺瘤 血吸虫 慢性溃疡性结肠炎 二 内在因素 2 家族遗传 家族性腺瘤性息肉病 林奇综合征 Lynchsyndrome 3 基因突变 APC TP53 KRAS BRAF 外科学 第9版 三 结直肠癌变过程模式 腺瘤 腺癌演进序列示意图 乙结肠 盲肠 升结肠 肝曲 降结肠 横结肠 脾曲 结肠癌好发部位 外科学 第9版 四 病变部位 1 隆起型肿瘤向腔内生长 表面质脆 易坏死 出血 继发感染 右半结肠多见 2 浸润型肿瘤沿肠壁浸润性生长 造成肠腔狭窄 左半结肠常见 外科学 第9版 五 病理分型 3 溃疡型溃疡呈碟形 边缘隆起 病变向肠壁深层浸润性生长 多见于直肠 一 大体分型 外科学 第9版 肿块型 浸润型 溃疡型 五 病理分型 一 大体分型 外科学 第9版 五 病理分型 管状腺癌乳头状腺癌黏液腺癌未分化癌腺鳞癌鳞状细胞癌 二 组织学分型 腺瘤癌变 高分化腺癌 中分化腺癌 低分化腺癌 黏液腺癌 印戒细胞癌 I级2 3以上癌细胞分化良好 高分化低恶性 II级1 2 2 3癌细胞分化良好 中等分化 一般恶性 外科学 第9版 五 病理分型 III级癌细胞分化良好者不足1 4 低分化 高恶性 二 组织学分型 Broders分级 IV级未分化癌 高恶性 外科学 第9版 六 结直肠癌TNM分期 AJCC第七版 外科学 第9版 六 结直肠癌TNM分期 AJCC第七版 1 结肠肿瘤生长较慢 早期症状缺乏特异性 后期症状视其病变的部位 类型及其范围 以及有无并发症而异 2 排便习惯及粪便性状改变 黏液血便 3 腹痛 4 腹部包块 5 全身症状 贫血 消瘦 乏力 低热等 外科学 第9版 七 临床表现 1 肿瘤特点 1 肠腔大 壁薄 2 内容物多呈液状 3 肿瘤易坏死 糜烂 出血及感染 一 右半结肠癌临床表现 2 常见症状 1 右腹痛 2 右腹部肿块 3 贫血 乏力 疲劳 4 食欲减退 消瘦 发热 5 排便习惯改变 外科学 第9版 七 临床表现 结肠癌标本 1 肿瘤特点 1 肠腔细 2 内容物多呈固体 3 肿瘤浸润型多见 易引起肠腔狭窄梗阻 症状出现较早 二 左半结肠癌临床表现 2 常见症状 1 排便习惯改变 腹泻 便秘 2 便血 3 肠梗阻症状 外科学 第9版 七 临床表现 结肠癌标本 1 肠梗阻 某些病例的首发表现 三 结肠癌并发症临床表现 2 肠穿孔 最严重的并发症之一 外科学 第9版 七 临床表现 3 下消化道出血 4 内瘘表现 结肠胃瘘 直肠阴道瘘 结直肠膀胱瘘等 凡40岁以上有以下任一表现者应列为高危人群 1 级亲属有结直肠癌史者 2 有癌症史或肠道腺瘤或息肉史 3 大便隐血试验阳性者 4 以下五种表现具二项以上者 黏液血便 慢性腹泻 慢性便秘 慢性阑尾炎史及精神创伤史 外科学 第9版 八 结肠癌诊断 1 内镜肠镜检查 最直观的方法 镜下病理活检 一 检查方法 外科学 第9版 八 结肠癌诊断 肠镜检查 2 气钡双重对比造影 一 检查方法 外科学 第9版 八 结肠癌诊断 气钡双重对比造影 3 CT检查 一 检查方法 外科学 第9版 八 结肠癌诊断 结肠癌CT检查 溃疡型结肠炎溃疡性结肠炎亦有黏液血便 消瘦乏力 贫血等表现 对于有10年以上的溃疡性结肠炎病史病人 应高度警惕癌变的可能 因此 须通过内窥镜的检查才能鉴别 二 鉴别诊断 外科学 第9版 八 结肠癌诊断 内镜检查 1 手术是最主要和有效的治疗方法2 对肿瘤浸润至肠壁外 有区域淋巴结转移和 或 远处转移的癌肿 予以综合治疗3 早期发现 早期诊断 早期治疗4 加强辅助治疗 一 治疗原则 外科学 第9版 九 治疗 1 结直肠癌根治性手术2 姑息性手术3 放射治疗4 化学药物治疗5 免疫制剂治疗6 生物治疗7 中医药治疗 二 治疗方式 外科学 第9版 九 治疗 1 右半结肠切除术2 横结肠切除术3 左半结肠切除术4 乙状结肠切除术5 全结肠切除术 三 结肠癌手术方式 外科学 第9版 九 治疗 1 右半结肠切除术 1 适用于盲肠 升结肠和结肠肝曲癌肿 2 切除范围 大网膜 末端回肠15cm 盲肠 升结肠 肝曲和右侧横结肠及其相关区域的系膜血管和淋巴结 三 结肠癌手术方式 外科学 第9版 九 治疗 右半结肠切除术 1 右半结肠切除术 三 结肠癌手术方式 外科学 第9版 九 治疗 右半结肠切除示意图 2 横结肠切除术 1 适用于横结肠中部的癌肿 2 切除范围 全部大网膜 横结肠包括肝曲和脾曲及其系膜血管和淋巴结 三 结肠癌手术方式 外科学 第9版 九 治疗 横结肠切除术 3 左半结肠切除术 1 适用于结肠脾曲和降结肠 2 切除范围 全部大网膜 横结肠左半 脾曲 降结肠相关系膜血管和淋巴结 乙状结肠是否切除 要根据肿瘤的位置高低决定 三 结肠癌手术方式 外科学 第9版 九 治疗 左半结肠切除术 3 左半结肠切除术 三 结肠癌手术方式 外科学 第9版 九 治疗 左半结肠切除示意图 4 乙状结肠切除术 1 适用于乙状结肠癌 2 切除范围 乙状结肠及其系膜和淋巴结 有时包括直肠上端 三 结肠癌手术方式 外科学 第9版 九 治疗 乙状结肠切除示意图 5 全结肠切除术 1 适用于家族性腺瘤性息肉病 溃疡性结肠炎恶变 多原发结肠癌 2 切除范围 全部结肠及直肠 肛管 三 结肠癌手术方式 外科学 第9版 九 治疗 1 右侧结肠癌伴急性梗阻 1 行右侧结肠切除 一期吻合术 2 无法切除者 行捷径手术2 左侧结肠癌伴急性梗阻尽量一期切除肿瘤 手术包括 1 结肠次全切 行回肠乙结肠或回肠直肠吻合 2 左半结肠切除 一期吻合近端造口 二期造口关闭 3 左半结肠切除 近远端造口或近端造口 远端关闭 二期吻合 4 无法切除者 行捷径手术或横结肠造口术 四 梗阻性结肠癌的手术处理原则 外科学 第9版 九 治疗 参见直肠癌综合治疗 五 综合治疗 外科学 第9版 九 治疗 结肠癌是胃肠道中常见的恶性肿瘤 近20年来尤其在大城市 发病率明显上升结肠癌的发生发展存在腺瘤 腺癌的演进序列右半结肠癌以腹痛 腹部肿块以及贫血 消瘦和乏力等全身症状为主 左半结肠癌以便血 肠梗阻 腹泻 便秘等症状为主肠镜和CT等检查方法可辅助诊断结肠癌结肠切除术是结肠癌主要的治疗方式 。
