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1、等级医院评审对全院各级各类人员的要求 一、等级医院评审的目的和意义 1、医院层面：提高医疗质量、提高管理水平、提高综合实力。 2、病人层面：保障病人医疗安全、优质服务、病人权益。 3、医务人员层面：搭建技术平台、优化工作环境、提高人员素质，同时提高了个人无形资产。 二、等级医院评审方法（追踪法） 1、评审的总体思路 看制度框架、看管理理念、看培训效果、看执行能力、看质量安全、看持续改进。 2、评审的重点是质量改进 以前的重点是质量控制，目前医院评审标准重点关注质量持续改进。 3、新的关注点 （1）医院系统管理和整体服务水平； （2）强调科室质量管理的作用； （3）质量监控指标数据的应用； （4
2、）持续质量改进。 4、评审方法 追踪检查法、逐项检查、文档审查、数据分析、人员访谈、明查与暗访等多种方式。 5、追踪检查法的操作 （1）追踪患者、专项管理系统； （2）员工参与为主； （3）以开放式的问题发问； （4）了解制度、流程与实际操作过程； （5）确认矛盾处、标准符合程度、写与做的一致程度。 6、系统追踪 （1）评估组织系统、而非单一部门； （2）评估医院内的团队协作； （3）深入一线工作人员，了解一线人员如何照护患者，以及他们所处的管理环境。 7、 追踪过程 （1）住院患者中，医疗服务横跨多科/多单元者； （2）选择一位患者，透过病历，形成一个路线图访谈实际提供服务的人员或提供此类服
3、务的人员，对照实际标准规范如遵从度存在问题，会扩大追查，以确定是个别问题还是组织系统问题，在追踪过程中，会随时要求看相关制度、程序或相关文件，同时要求提供该服务人员的证件资料，以审核其能力及资格。 8、追踪方法学 （1）是对患者在整个医疗过程中获得诊疗护理及后勤支持等服务的经历进行追踪。提出工作中存在的问题及改进方法。 （2）追踪的重点在于质量和安全，核心是“以病人为中心”，强调患者安全及医疗质量的持续改进。重点专项追踪检查，如质量指标应用、药物管理、感染控制等，如药物管理的系统追踪：特殊药物的选择、采购、储存、开立处方、准备、调剂、转运、给药及药物反应监测等。 9、重点实地部门 访视急诊科、
4、ICU病房，各科病房、新生儿病房、手术室、导管室、内镜室、感染性疾病科、口腔科、消毒供应室、检验科、医疗废弃物处理中心、污水处理中心。 10、追踪法与传统检查法的区别 （1）追踪法新病人是系统焦点：A、面谈焦点在系统及过程；B、质量持续改进。 （2）传统检查过去的部分功能焦点：A、以提问及回答方式而谈；B、质量控制。 11、追踪方法学应用的意义 （1）患者：改善病人安全、改善病人照护质量、改善就医流程。 （2）医疗机构员工：凝聚团队共识与默契、改善团队沟通与运作模式。 （3）医疗机构：降低风险、持续提升质量与满意度、联动维持高标准状态。 12、评价方式： （1）资料文件； （2）走访提问； （
5、3）调查问卷； （4）社会评价。 13、最后结论：二甲等级总评要求：C级：大于90%； B级：大于60%； A级；大于20% 33个核心项目要求：C级：100%； B级70%； A级20% 三、各级人员如何应对检查 （一）如何应对检查者的提问。 1.保持自信、镇静、友善的态度，请保持微笑。 2.只回答被问到的问题，并说你知道的，不必要的解释会引来更多的线索提问。 3.在回答问题前应谨慎思考，不要回答“不知道”，应该知道多少答多少。 4.必要时，可以利用你的笔记资料。 5.回答问题时尽量参照政策法规、规范标准尽可能举出制度或流程以支持你的答案。 6.涉及到患者安全和工作环节上的问题时，尽可能纳入
6、PDCA程序来回答 7.在评审专家面前，不能狡辩你个人的不同意见或本科室的习惯方式。 8.要有正面的态度：即认为评审专家是来帮我们改进的，这是我们学习改进的好机会。 9.科主任尤其要注意，不要有示意性小动作，每一个人都不能以任何理由突然离开。 （二）如何应对评审专家的文件资料审查。 1.科室内的备查资料要放在全科室人员均可及的位置。 2.全科室人员均要掌握备查文件夹中的内容。 3.检查时要快速、准确地向检查人员提供相关文件，并通知文件资料的解释人到场。 4.在文件审查时会有很多申辩的机会，当检查人员遇到疑惑询问你时，此时回答的方式很重要，回答要慎重，要给其他人留有足够的时间和空间补充说明。当检
7、查者有不同意见时，要虚心请教，并当面将其意见记录在笔记本上，同时表示谢意。 （三）迎检准备中对全院职工的要求（必须掌握项目）。 1.牢记本人岗位职责。 2.牢记本人岗位相关制度。 3.熟知本科室核查指标、质量指标和改进的方法。 4.知晓等级医院检查本岗位的主要内容和要求。 5.值班人员（含行政总值班、医疗总值班）做好应急考核和处理问题能力考核的准备。 6.接受对领导、医院现状的满意度调查，保证满意度95%。 7.仪表端正、服装整齐、挂牌规范、文明用语、准时上班。 8.做好应急传呼、电话考核和模拟案例检查的准备。 9.全员正确掌握心肺复苏、灭火器使用方法、手卫生。10.院徽、医院精神（院训）、愿
8、景、服务宗旨、总体目标及功能任务： 院徽 医院精神（院训）：团结、敬业、奉献、创新 愿景：建设区域性现代化医院，打造永寿县阈医疗中心。 服务宗旨：以病人为中心以人为本，诚信服务；以质量为核心追求卓越，精益求精。 总体目标：在目前建设的基础上，进一步完善院区布局，坚持推行和深化医改，提升医疗质量，培育医疗特色，加强医学科技创新能力，优化医疗服务模式，使医院成为专业特色鲜明的集医疗、教学、科研、预防保健、管理为一体的县域医疗中心。 医院功能任务： （1）认真贯彻执行国家卫生法规及党的卫生工作方针，以病人为中心，提供全面、固定、连续的医疗、护理、预防保健和康复服务等综合医疗服务及公共卫生工作。 （2
9、）承担全县范围内常见病、多发病的诊治任务；抢救急危重症和诊治疑难杂症；接受下级医疗卫生机构的转诊。 （3）在不断提高医疗质量和诊治水平基础上，确保各项医疗、教学、科研任务的完成。 （4）承担意外突发事故的急救及社区预防、保健和康复医疗服务工作。 （5）开展健康教育，掌握县内的疾病动态资料，进行防病指导。 （6）承担基层医疗卫生机构、各类卫生技术人员的进修和培训，卫生院校临床教学、实习任务。 （7）指导乡（镇）卫生院做好医疗、预防保健等技术工作。 （8）完成县委、政府及各级卫生主管部门的指令性工作任务。 （四）科室负责人应准备的工作： 基础工作：人员、技术梯队一览表，各种记录本、尤其是培训记录和
10、质控改进记录、科室病种诊疗方案、各种法规、文件、诊疗指南等。 1、科长、科主任、护士长、科室负责人，一定要知道你所在科室二甲评审任务项目有哪些，一定要从现在开始重新组织学习本科室的二甲评审项目原文，提高全员知晓率。 2、检查记录资料以2017、2016年为主，以前不用弥补，主要看当前资料，死亡病历及输血、院感、抗菌、手术、麻醉、危重、转院、会诊等病历抽查三年内归档病案， 3、按照二甲评审条款逐条对照一下，你所负责的科室每一个项目条款资料在哪里，是否按项目代码装进了评审资料档案袋，能否在专家面前现场随时从手头拿出来。 4、本科室的核心制度、人员职责、技术质量考核指标是否每个人都能知晓。 5、科室
11、医疗、护理各项安全查对的内容、质控指标、应急流程一定要反复学习牢记。 6、凡是涉及到患者安全的核心制度、工作环节一定都是评审重点，如急救、会诊、双向转诊、手术分级、麻醉、输血、审核、签字、告知、资质、识别、沟通、患者权利与隐私、缩短平均住院日措施、压疮、跌倒、坠床、手卫生、抗菌素应用与管理，不良事件报告，以及各种应急、“三重一大”公开、患者投诉电话， 7、手卫生、心肺复苏、灭火器使用全院人人必知。 8、七个检查重点环节：核心制度、应急环节、安全环节、危重环节、交接环节、查对环节、质控环节。 （五）全体医务人员（医生护士）重点记忆的内容 十八项核心制度；主动上报不良事件程序；危急值的报告与处置；
12、特殊病例的管理规定（非计划再手术、住院超过30天）等关乎医疗质量与医疗安全的规章制度与流程。 1、患者十大安全目标的内容 （1）查对识别； （2）有效沟通； （3）手术核查； （4）手卫生院感； （5）特药专管； （6）危急值； （7）跌倒坠床； （8）防范压疮； （9）不良事件； （10）患者参与。 2、完善医务人员与患者的有效沟通，全面提高患者就医知情率的措施 （1）落实医患沟通制度，对患者顾虑、敏感和争议问题，科学有效沟通。 （2）向入院病人介绍自己，告知病情、初步诊治原则及可能出现的并发症并作记录。 （3）有创检查治疗前告知术中术后可能的并发症、医疗意外及应对措施，做好记录并签字。 （
13、4）认真落实高风险环节签字制度 尊重病人知情、同意权、在诊疗环节中实施规范性签字制度，向病人告之内容要全面，可能发生的并发症及医疗意外，并要求患者及家属签字。 高风险医疗环节除知情权同意权，也要尊重拒绝权。病人不同意的手术和操作原则上不做。 住院病人无特殊情况不准请假离院回家。 3、卫生部关于创建平安医院“九项要求”的内容 九项要求内容缩编：（1） 医德医风；（2） 依法执业；（3） 执行医疗安全规章制度；（4） 医患沟通；（5） 规范投诉管理（6） 预约诊疗服务；（7） 医疗纠纷应急处理机制预案；（8） 安全责任追究制度；（9） 做好宣传工作。 4、我院医疗投诉或纠纷处置程序 （1）医疗投诉
14、发生后，科室应立即向医务科、督查科等主管部门报告，隐匿不报者，将承担可能引起的一切后果。 （2）由医疗问题所致的纠纷，科室应先调查，迅速采取积极有效的处理措施，控制事态，争取科内解决，防止矛盾激化，并接待纠纷患者及家属，认真听取患者的意见，针对患者的意见解释有关问题，如果患者能够接受，投诉处理到此终止。 （3）主管部门接到科室报告或家属投诉后，应立即向当事科室了解情况，与科主任共同协商解决办法，如果患者能够接受，投诉处理到此终止。如果患者不能接受，请患者就问题的认识和要求提供书面的材料；然后，找有关责任人调查了解问题的详情，提出解决问题的方案，并向分管副院长汇报，与患者协商处理意见，如患者接受，处理到此终止。 （4）对主管部门已接待，但仍无法解决的医疗纠纷，建议患者或家属按法定程序进行医疗鉴定。院方在一周内备齐所需病案摘要、原始病案、有关资料及科室意见。 （5）当事科室指定专人出席医疗事故鉴定会。 （6）患者及家属向法院起诉后，当事科室指定专
