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1、颅脑疾病病人的护理 颅内压增高 颅内压的生成及调节颅内压增高的概念 健康史颅内压增高的身体状况 护理诊断颅内压增高的治疗原则颅内压增高的护理措施 第一节颅内压增高病人的护理 颅内压增高 intracranialhypertension 概念是许多颅脑疾病所共有的综合症 如颅脑损伤 脑肿瘤 脑出血和脑积水等 使颅腔内容物体积增加或颅腔容积减少超过代偿的容量 导致颅内压持续高1 96kPa 200mmHg 并出现头痛 呕吐和视神经盘水肿三大综合症 称为颅内压增高 颅内压增高 颅内压持续地超过200mmH2O 脑疝 1 颅内压 ICP 的形成 颅腔内容物对颅腔的压力 1 颅腔 颅骨围成颅缝闭合后 容
2、积是固定的容积 成人1400 1500ml 2 颅腔内容物 脑组织 80 90 脑脊液 10 血液 2 11 颅内压 ICP 8 2 颅内压的调节 脑组织 几乎无调节作用脑脊液 重要因素 调节能力10 血液 通过血管舒 缩 调节迅速临界点约5 容积增加超过5 ICP 健康史 颅腔内容物的体积增大脑组织 脑水肿 脑脊液 脑积水 血液 回流受阻或过度灌注 颅内占位性病变 血肿 肿瘤 脓肿等颅腔的容积变小 先天性畸形 如狭颅症等或凹陷性骨折 病理生理 颅内压增高的类型 根据病因不同 弥漫性颅内压增高 多由于颅腔狭小或全面性脑实质的体积增加所引起 局灶性颅内压增高 多因颅内有局限的扩张性病变引起 如
3、弥漫性脑膜脑炎 弥漫性脑水肿 交通性脑积水 如 颅内肿瘤 病变发展快慢 急性颅内压增高 如颅内出血 高血压脑内出血 亚急性颅内压增高 如颅内恶性肿瘤 慢性颅内压增高 如颅内良性肿瘤 身心状况 头痛 最早最主要的症状 原因是颅内压增高使脑膜血管和神经受刺激与牵拉所致 在清晨和夜间加重 多位于前额及颞部 呕吐 喷射状 视神经乳头水肿 因视神经受压 眼底静脉回流受阻引起 意识障碍 急性病人 进行性意识障碍 慢性病人 神志淡漠 反应迟钝 生命体征变化 Cushing 库欣 综合征 颅内压增高后先出现血压升高 脉搏缓慢有力和呼吸加深变慢 继之出现血压下降 脉搏细速 呼吸浅快不规则 终于呼吸停止 最后心脏
4、停搏而死亡 多见于急性颅内压增高 脑疝 颅内压增高 颅内某分腔 分腔两侧有压力差脑组织移位 重要结构受压 高压侧向低压侧 可引起严重后果或死亡 1 常见类型 小脑幕切迹疝 颞叶沟回疝 c b枕骨大孔疝 小脑扁桃体疝 e 小脑幕切迹疝 颅内压增高 剧烈头痛 进行性加重 伴烦躁不安 频繁呕吐 进行性意识障碍 嗜睡 浅昏迷 深昏迷 瞳孔改变 患侧瞳孔略缩小 光反应迟钝 患侧瞳孔散大 直接和间接对光反应消失 伴上睑下垂及眼球外斜 双侧瞳孔散大 光反应消失 运动障碍 病变对侧肢体肌力减弱或麻痹 继之波及双侧 可出现去大脑强直 生命体征变化 紊乱 晚期出现血压骤降 脉搏快弱 呼吸浅而不规则 呼吸心跳相继停
5、止而死亡 枕骨大孔疝 病情变化快 临床表现 剧烈头痛 频繁呕吐 颈项强直 生命体征紊乱出现较早 意识障碍出现较晚 早期可突发呼吸骤停 辅助检查 CT扫描 目前门诊的首选检查措施MRI脑血管造影头颅X线摄片 主要用于诊断颅骨骨折 腰椎穿刺 颅内压明显增高时应禁忌 避免出现脑疝 治疗原则 病因治疗 清除血肿 肿瘤减少颅腔内容物体积减少血流量减少脑组织体积 含水量 减少脑脊液量 颅内压增高的处理 处理原发病因颅内占位 手术切除脑积水 脑室外引流术ICP增高造成急性脑疝 紧急手术原因不明或一时不能解除病因者脱水治疗激素治疗抗感染治疗过度换气冬眠低温治疗 潜在的并发症脑疝 清理呼吸道无效与意识障碍有关
6、有误吸的危险与吞咽困难 意识障碍有关 疼痛与颅内压增高有关 有体液不足的危险与长期不能进食 呕吐 用脱水剂有关 营养失调与频繁呕吐 长期不能进食等有关 有外伤的危险与意识障碍有关 便秘与大量 长期应用脱水剂及限制水摄入量有关 排尿异常与意识障碍较深致排尿反射障碍有关 排便失禁与意识障碍较深致排便不能自主有关 思维过程改变与颅内压增高有关 护理诊断 护理措施 一 一般护理 体位 平卧位 抬高床头15 30 饮食与补液 频繁呕吐者应禁食 以防吸入性肺炎控制液体摄入量 2000ml 日给氧4 生活护理 二 病情观察 意识 意识障碍的程度可以反映脑损伤的轻重意识障碍程度的分级 Glasgow昏迷评分法
7、 2 瞳孔 正常瞳孔等大 等圆 在自然光线下直径3 4mm 直接 间接对光反应灵敏肢体功能 肌力 自主活动 阳性病理征等 生命体征 先测R 再测P 最后测BP注意T变化 伤后早期出现中等程度发热 组织创伤反应伤后即发生高热 中枢性高热伤后数日T升高 合并感染注意R节律和深度 P快慢和强弱 BP变化 BP P缓慢而有力 R深慢 颅内压升高 三 预防颅内压骤升的护理 安静卧床休息保持呼吸道通畅 及时清除呼吸道分泌物和呕吐物舌根后坠者可托起下颌或放置口咽通气管防止颈部过曲 过伸或扭曲对意识不清及咳痰困难者应及早气管切开重视基础护理 定时翻身拍背 三 预防颅内压骤升的护理 避免剧烈咳嗽和便秘 避免并及
8、时治疗感冒 咳嗽鼓励多吃蔬菜和水果 并给缓泻剂开塞露或低压小剂量灌肠 必要时戴手套掏出粪块禁忌高位灌肠及时控制癫痫发作 遵医嘱及时或定期给予抗癫痫药物 四 脱水 激素治疗的护理准确记录24h出入液量 定时监测血电解质按医嘱给药的同时加强观察及护理 应激性溃疡 增加感染机会等不良反应 五 脑疝的急救与护理 保持呼吸道通畅并给氧 快速静脉输入甘露醇 速尿等 密切观察病人的呼吸 心跳及瞳孔的变化 紧急做好术前准备 呼吸骤停者立即进行气管插管及辅助呼吸 六 脑室引流的护理 无菌操作 妥善固定 保持通畅 观察并记录量 颜色 性状引流袋高度高于侧脑室平面10 15cm 引流量 500ml d每日更换引流袋
9、 更换时夹管防CSF逆流引流时间一般1 2周 开颅手术 3 4天拔管前试行抬高或夹闭引流管 七 冬眠低温疗法的护理 全身衰竭 休克 年老 幼儿及严重心血管功能不良者禁用单人房间 室温18 20 遵医嘱首先给予冬眠药物 防寒战 每小时降温1 下降至肛温31 34 监测意识 瞳孔 生命体征和神经系统体征变化 P100mmHg 七 冬眠低温疗法的护理 冬眠低温治疗时间为3 5天 治疗期间应加强基础护理 以防各种并发症 如肺部并发症 低血压 冻伤 压疮等停用冬眠低温治疗时 应先停物理降温让体温自然回升 复温不可过快 以免出现颅内压 反跳 体温过高或酸中毒等 八 对症护理 高热病人 给予有效降温 必要时
10、采用冬眠低温疗法 头痛病人 遵医嘱应用止痛剂 禁用吗啡和哌替啶 躁动病人 寻找原因 必要时遵医嘱给予镇静药物 切忌强制约束 颅脑损伤 头皮损伤 头皮解剖 头皮 皮肤 皮下组织 帽状腱膜 帽状腱膜下层 骨膜层 连接紧密 不易分离 连接疏松 较易分离 健康史 分类 身心状况 头皮血肿 皮下血肿 常见于产伤或碰伤 帽状腱膜下血肿 头部受到斜向暴力 骨膜下血肿 颅骨骨折 头皮裂伤 头皮撕脱伤 护理措施 具体治疗方法 头皮血肿 较小血肿 不需特殊处理 可加压包扎 早期可冷敷 24 48小时后可热敷 较大血肿 加压包扎 必要时穿刺抽吸血肿液 头皮裂伤 局部加压包扎止血 争取在24小时内清创缝合 头皮撕脱伤
11、 加压包扎止血 防止休克 应保留撕脱的头皮 避免污染 用无菌敷料包裹 隔水放置于有冰块的容器内 争取6 8小时内手术 颅骨骨折 颅骨解剖概要 健康史 直接暴力 间接暴力 骨折 身心状况 颅盖骨折 线性骨折 发生率最高 局部压痛肿胀 凹陷性骨折 局部可扪及局限性下陷区 颅底骨折 诊断检查 头颅X线摄片 颅盖骨折可确诊 颅底骨折一般需通过临床表现加以诊断 护理措施 脑脊液漏的护理 护理重点 一抗二要三避免四禁 一抗 应用抗生素预防感染 二要 要头高斜坡卧位 要保持鼻 耳道外面清洁 三避免 避免擤鼻涕 打喷嚏 剧烈咳嗽 四禁 禁止耳鼻道填塞 冲洗 药液滴入和禁腰穿 脑损伤 脑损伤分类 脑组织是否与外
12、界相通 开放性脑损伤 闭合性脑损伤 脑损伤病理改变的先后 原发性脑损伤 暴力作用于头部后立即发生的脑损伤 继发性脑损伤 头部受伤一段时间后出现的脑受损病变 健康史 开放性脑损伤 锐器伤或火器伤直接造成 闭合性脑损伤 钝性暴力或间接暴力 身心状况 脑震荡 脑震荡是指颅脑外伤后出现一过性脑功能障碍 无肉眼可见的神经病理改变 但显微镜下可见神经组织结构紊乱 临床表现 立即出现短暂的意识障碍 一般不超过30分钟 逆行性遗忘 神经系统检查无阳性体征 脑脊液中无红细胞 CT检查亦无阳性发现 脑挫裂伤 意识障碍 受伤后立即出现 一般超过30分钟 头痛与恶心呕吐 局灶症状与体征 颅内压增高与脑疝 颅内血肿分类
13、 依血肿的来源和部位 硬脑膜外血肿 硬脑膜下血肿 脑内血肿 依时间 急性颅内血肿 3天以内发生 亚急性颅内血肿 3天到3周以内发生 慢性颅内血肿 超过3周 硬脑膜外血肿 原发性脑损伤较轻 昏迷 清醒 昏迷 中间清醒期 原发性脑损伤较重 无 中间清醒期 原发性脑损伤很轻或无 早期无意识障碍 硬脑膜下血肿 急性 无 中间清醒期 急性颅内压增高症状明显 脑疝症状出现较快 慢性 有局灶症状和体征 颅内压增高症状出现较晚 诊断检查 脑脊液检查 头颅X线摄片 CT扫描 颅脑超声波 脑血管造影 硬膜外血肿 双凸镜形或弓形密度增高影 硬膜下血肿 新月形或半月形密度增高影 护理措施 治疗原则 开放性脑损伤 清创缝合术 闭合性脑损伤 手术治疗颅内压增高和脑疝 脑组织膨出纱布卷架空包扎 一般护理 体位 斜坡卧位昏迷病人 侧卧或侧俯卧位 营养支持 2000mL 保持呼吸道通畅 对症处理 对症护理与并发症处理 排尿异常 躁动的护理 便秘 高热的处理 五官及皮肤护理 外伤性癫痫 应激性溃疡 关节痉挛 肌萎缩 肺部感染 病情观察 意识状态的观察 生命体征的观察 瞳孔的观察 神经系统体征 轻度中度重度 昏迷评分 GCS 睁眼反应 语言反应 运动反应 Eye Voice Move 最高15分 表示意识清醒 8分 昏迷最低3分
