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1、肠内营养支持小组在重症病人肠内营养护理中的作用 安徽医科大学第一附属医院神经内科ICU付红 美丽的安医大一附院 安徽医科大学第一附属医院前身为上海东南医学院附属东南医院 创建于1926年 1952年迁至合肥安徽省规模最大的综合性教学医院1993年成为卫生部首批三级甲等医院拥有国家级重点学科1个 国家临床重点建设项目8个医院开放床位2825张 护士人数2080人 神经内科 神经内科开放床位 普通病房 92张ICU 10张专科小组 5个 气道 压疮 营养 感染 循证 ICU专科护士 3人PICC专科护士 3人呼吸治疗师 1人 危重患者的特点 脂肪代谢紊乱 住院日延长 术后并发症增加 功能依赖 感染
2、及死亡率增高 心血管功能 免疫功能 呼吸功能 肾脏功能 胃肠功能 心肌萎缩 肾灌注不足 膈肌萎缩呼吸肌功能 粘膜萎缩屏障功能 营养不良的后果 危重症和MODS的三大法宝 临床营养支持的理论和实践都日趋完善 已被称为21世纪医学最重要的治疗技术之一 补充 支持 治疗 肠内营养40年营养支持途径的变迁 黎介寿 临床营养支持的发展趋势 J 肠外与肠内营养 2010 17 1 1 4 20世纪90年代 随着免疫学研究的不断发展 人们对肠粘膜的屏障功能有了深刻的认识 肠粘膜的屏障功能障碍时肠内的细菌 内毒素进入门静脉 淋巴管引起细菌移位 引起SIRS及MODS 同时认识到肠粘膜需直接与食糜接触才能促进增
3、殖 生长的生理特性 因此 90年代选择营养支持的理念转为 当肠道有功能 且能安全使用时 使用它 70年代PN EN 9 190年代PN EN 1 9 认识肠内营养的治疗作用 增加肠道的血液灌注 直接滋养促进肠蠕动激活肠道免疫系统刺激 胆汁与胰液的分泌 胃肠道激素分泌 淋巴液引流维护肠粘膜细胞的增殖降低肠道细菌的过度增长 机械屏障免疫屏障化学屏障生物屏障 营养支持 nutritionsupport 营养治疗 nutritiontherapy 肠道功能的作用 机械屏障免疫屏障化学屏障生物屏障 肠道功能的作用 与其它器官功能相互作用 称为轴心作用 国内现状及问题 不能及时发现营养不良未能重视治疗营养
4、不良不能提供合理的营养支持治疗营养支持不规范 不合理和效果不理想 1 LEESE HongSK parkHZetal HigherBodyMassIndexIsAssociatedWithLowerRiskofProstateCancerDetectionViaMulti 12 CoreProstateBiopsyinKoreanmen Urology 2010 76 5 1063 1066 2 蒋未明 有营养风险患者首选肠内营养支持 中华临床营养杂志 2009 17 1 65 住院患者营养不良发生率40 50 其中50 的患者得不到规范的EN治疗 1 2 谁来发现这些问题 谁来解决这些问题
5、国外营养支持专业团队的建立 营养小组的构成 肠内营养护理小组项目书 规范化 标准化的发展肠内营养护理领域 培养临床肠内营养护理人员 充分发挥护士在营养工作中的作用 是肠内肠外营养护理领域的当务之急 肠内营养是否能够实施得当 精心准确护理才是关键所在 全国首批成立NST的单位 华中科大学同济医学院附属协和医院综合ICU 天津市第一中心医院重症医学科 上海瑞金医院急诊ICU 山东省千佛山医院ICU 天津医科大学总医院普通外科 河南省人民医院重症医学科 哈尔医科大学第二滨医院 广州军区广州总医院 安徽医科大学第一附属医院 北京宣武医院神经内科ICU 神经内科ICU 神经内科ICU 神经内科 NST的
6、工作目标和任务 NST的工作职责和范围 NST的工作流程及内容 护士在肠内营养实施中的重要作用 评估者 主要置管者 参与者 实施者 侦察者与执行者 教育与指导者 患者营养评估与风险筛查 营养评估 由NST成员对患者的营养代谢 机体功能等进行全面检查和评估 如脏器功能 人体组成等 用于较复杂患者制定营养计划 考虑适应征和可能的不良反应等 1 营养风险筛查 NRS 2002 NRS2002是成人营养风险筛查的金标准 在临床上 医生 护士 营养师都可以进行操作 内容 疾病严重程度评分 营养状态评分 年龄评分 NRS2002的不足当患者无法测量体重 或者有水肿 腹水等影响体重测量时 该工具的使用将受到
7、限制 2015 10 29中华临床营养杂志肠外肠内营养 2 胃肠道功能评估 腹胀 呕吐返流 胃残留量超过200ml便秘 连续三天无排便者腹泻 日排稀便次数超过3次并且200 250g day肠鸣音减弱 肠鸣音数分钟才听到一次肠鸣音消失 持续听诊3 5分钟 未听到肠鸣音 急性胃肠损伤 acutegastrointestinalinjury AGI 是指危重患者由于急性疾病引起的胃肠道功能障碍 2012年欧洲危重病学会 ESICM 提出 急性胃肠损伤 AGI 的概念 并依据损伤的严重程度将胃肠功能损伤分为四个等级 1 AGI 级 有发生胃肠功能不全或衰竭的风险 2 AGI 级 胃肠功能不全 3 A
8、GI 级 胃肠功能衰竭 4 AGI 级 胃肠功能衰竭并严重影响其他脏器的功能 AGI分级与EN治疗效果具有良好的相关性 可作为危重症患者胃肠道功能的评价指标 1 1 李华 申亚晖 AGI分级标准对胃肠功能障碍评估价值及其在早期EN中的应用效果 J 世界华人消化杂志 2014 30 3 吞咽功能评估 洼田饮水试验 让患者饮30ml温水 观察全部饮完的情况及时间 判断患者吞咽功能 诊断有营养不良风险 吴伟民 张强 建立临床营养支持管理小组的构想 中华医院管理 2003 19 3 168 169 化验值 血清白蛋白 转铁蛋白 淋巴细胞计数等 NRS2002 3 已明确营养不良 营养支持 营养计划的实
9、施 1 肠内营养应用指征及时机 早期营养支持 应激 水电解质平衡循环系统稳定呼吸功能稳定 24 48小时 2 肠内营养途径的选择 短期 长期 3 营养配方的选择 是 是 是 是 是 能量与基本底物的供给推荐意见 应用经验公式法计算能量需求 B级推荐 轻症 GCS 12分或APACHE 16分 非卧床患者 25 35K kg d 糖脂比 7 3 6 4 热氮比 100 150 1 轻症卧床患者 20 25K kg d 糖脂比 7 3 6 4 热氮比 100 150 1 重症急性应激期患者 20 25K kg d 糖脂比 5 5 热氮比 100 1 D级推荐 神经系统疾病肠内营养支持操作规范共识
10、2011版 4 输注方式的选择 推荐意见 床位 床头持续抬高 30 C级推荐 容量 从少到多 即首日500ml 尽早 2 5d内 达到全量 D级推荐 速度 从慢到快 即首日肠内营养输注20 50ml h 次日起逐渐加至80 100ml h 约12 24h内输注完毕 D级推荐 有条件情况下 可用营养输注泵控制输注速度 A级推荐 管道 每4小时用20 30ml温水冲洗管道1次 每次中断输注或给药前后用20 30ml温水冲洗管道 A级推荐 神经系统疾病肠内营养支持操作规范共识 2011版 肠内营养支持的监测 肠内营养并发症 肠内营养护理安全 肠内营养支持效果评价 肠内营养支持小组应具备的素质 加强团
11、队建设 提升护理水平 NST的教育与培训 开展品管圈活动 成立营养支持品管小组 针对患者营养问题 研究解决策略 成立循证护理小组 查阅营养支持的相关文献 把脉学科前沿 不断完善与改进 形成营养支持标准化流程 患者入院 胃肠道功能评估 吞咽功能评估 营养风险评估 化验值评估 需营养支持 肠内 肠外或序贯营养支持 每周评估患者 调整营养支持方案 分析营养支持并发症原因及处理措施 提出预防建议 定期举办典型病例分析 完善疑难 危重患者的营养支持方案 重症患者肠内营养喂养流程 草案 不足与挑战 起步晚 经验和相关知识受限 部分临床医生及患者家属对营养支持的重要性认识不足 目前医保形势和医保制度对NST的运作不利 营养支持的团队建设与发展尚需要各位优秀的医护工作者进行推广和不断实践研究 形成全国统一的规范标准 建立健全营养支持团队的结构与管理 从根本上为患者解决营养问题 总结 营养护理小组的建立能保证护士对患者实施规范的营养护理措施 减少营养支持过程中并发症 改善其临床结局 推进护理学科向专业化发展 谢谢 此课件下载可自行编辑修改 此课件供参考 部分内容来源于网络 如有侵权请与我联系删除 感谢你的观看
