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1、瓣膜性心脏病 ValvularHeartDisease 瓣叶 瓣环 腱索 乳头肌 最常受累二尖瓣 其次为主动脉瓣 Introduction 由于炎症 黏液样变性 退行性变 先天畸形 缺血坏死 创伤等原因引起单个或多个瓣膜装置功能或结构异常 导致瓣口狭窄及 或关闭不全 瓣膜装置 二尖瓣狭窄 MitralStenosis MS 最常见原因 风湿热男 女1 2 风湿热 MSEtiology 女性患者占2 3 90 10 风湿热 瓣膜交界处粘连 30 瓣膜游离缘粘连 15 腱索粘连 10 以上部位复合病变 45 MSPathology Normal MS MSPathophysilogy 正常成人二尖
2、瓣口面积4 0 6 0c 轻度二尖瓣狭窄 中度二尖瓣狭窄 重度二尖瓣狭窄 1 5 2 0c 1 0 1 5c 1 0c MSPathophysilogy 左房压力 肺循环压力 右心室压力 三部曲 MS 左心房压升高 被动后向传递肺小动脉收缩 功能性 肺血管床闭塞 器质性 MSPathophysilogy MS患者肺动脉高压产生机制 MS临床表现 Symptoms 呼吸困难咯血咳嗽声嘶 早期最常见的症状 瓣口面积 1 5c 时始有症状 MS临床表现 MS呼吸困难的表现形式 劳力性呼吸困难静息时呼吸困难端坐呼吸阵发性夜间呼吸困难急性肺水肿 MS临床表现 MS咯血有以下几种情况 表现形式与机制 咯大
3、量鲜血血痰或痰带血丝大量粉红色泡沫痰咯暗红色血 支气管静脉破裂 微血管破裂 急性肺水肿 肺梗死 MS临床表现 Signs 心脏外体征 二尖瓣狭窄本身的心脏体征肺A高压和右室扩大的心脏体征 二尖瓣面容 MS临床表现 二尖瓣狭窄本身的心脏体征 心尖部舒张期隆隆样杂音 局限 不传导 杂音在左侧卧位 呼气末 运动后明显 窦律时舒张晚期加强 S1亢进 有开瓣音 瓣膜弹性好S1低钝 无开瓣音 瓣膜弹性差 第一心音亢进 开瓣音 开瓣音之后的DM MS临床表现 肺A高压和右室扩大的心脏体征 肺动脉瓣区S2亢进 分裂GrahamSteel杂音三尖瓣区收缩期吹风样杂音 Graham Steel杂音 二尖瓣狭窄发展
4、至肺动脉高压阶段时 肺动脉扩张引起相对性肺动脉瓣关闭不全 可在胸骨左缘第2肋间闻及舒张早期吹风样杂音 称Graham Steel杂音 胸部X线心电图超声心动图心导管检查 MS实验室检查 左房大 肺淤血 右室大 二尖瓣型P波 右室大 确诊MS的可靠方法 MS胸部X线 左房增大肺淤血右室增大 风湿性心脏病二尖瓣狭窄的X线表现 前后位胸片心影右缘扩大 左心耳扩大形成左心缘的局部膨隆 风湿性心脏病MS 正常心影 MSECG左房增大呈 二尖瓣型P波 MSECG右室增大 MS超声心动图典型改变 M型 二尖瓣城墙样改变 二维 二尖瓣前叶圆拱状 后叶活动减少 瓣叶增厚 交界处粘连 瓣口面积缩小 呈鱼嘴样 连续
5、多普勒 计算跨瓣压差和瓣口面积 经食管超声 检出左房及左心耳血栓 M超 正常二尖瓣运动 前叶 后叶 城墙样改变 M型超声 M型见 城垛样 改变 MS二维超声 前叶圆拱状 瓣叶增厚粘连 瓣口缩小 鱼嘴样改变 舒张期二尖瓣口面积1 1cm2 MS经食管超声 左心耳血栓 左房巨大血栓 MS诊断 心尖部舒张期隆隆样杂音 X线 心电图示左心房增大 超声心动图特征 确诊MS MS鉴别诊断 与能引起舒张期隆隆样杂音的疾病鉴别 经二尖瓣的血流增加Austin Flint杂音左房粘液瘤 杂音随体位改变 MS并发症 心房纤颤 常见 相对早期发生急性肺水肿 重度MS的严重并发症右心衰竭 晚期常见并发症血栓栓塞 发生
6、率20 感染性心内膜炎 较少见肺部感染 常见 MS治疗 一般治疗并发症的处理介入和手术治疗 MS一般治疗 预防风湿热复发预防感染性心内膜炎无症状者定期复查 避免剧烈活动有呼吸困难者休息 限盐 利尿 MS并发症处理 大量咯血 坐位 镇静 利尿 急性肺水肿 坐位 吸氧 镇静 利尿 血管扩张剂 洋地黄 血管扩张剂选用硝酸酯类 避免使用动脉扩张剂 洋地黄仅用于MS伴房颤及快速心室率者 窦律无益 注意事项 MS并发症处理 心房颤动 控制室率 争取复律 预防栓塞 血动学稳定 控制心室率血动学不稳定 立即电复律 有指证 复律无指证 控制室率 抗凝 心室率控制目标 静息时 60 80次 分活动时 90 115
7、次 分 治疗目的 急性房颤 慢性房颤 MS介入和手术治疗 经皮球囊二尖瓣成形术 单纯MS首选 闭式分流术 直视分离术 严重钙化累及腱索和乳头肌 左房有血栓 瓣膜置换术 严重瓣叶或瓣下结构钙化合并二尖瓣关闭不全 已被经皮球囊二尖瓣成形术取代 PBMV理想适应证 瓣口面积0 5 1 5cm2 瓣膜活动度好 瓣下结构病变轻 窦性心律 单纯二尖瓣狭窄 不合并关闭不全及其他瓣膜病 需手术解决的心脏疾病等 年龄在50岁以下的中 青年 心功能 级 NYHA分级 PBMV禁忌证 有风湿活动的患者 左房内有新鲜血栓或近3个月内有体循环栓塞史者 合并中度以上的二尖瓣关闭不全及主动脉瓣病变 瓣口面积 0 5cm2瓣
8、膜及瓣下条件极差 二尖瓣有明显钙化 巨大右房或左房 心脏大血管严重转位 主动脉根部显著扩张有未控制的感染性心内膜炎及合并其他部位感染者 PBMV成功指标 心尖部DM明显减轻或消失 心功能提高1级以上MVR 1 5cm2 或较术前增加25 以上左房平均压 11mmHg 二尖瓣平均跨瓣压 8mmHg 无重要并发症 经皮球囊二尖瓣成形术 二尖瓣狭窄扩张前后瓣口形态 MS预后 药物治疗年代存活率 无症状诊断后10年存活率84 有轻症状者10年存活率42 中重度症状10年存活率15 心衰 栓塞 感染性心内膜炎 主要死因 手术及介入治疗 明显改善症状与预后 二尖瓣关闭不全 Mitralincompeten
9、ceMitralregurgitation MR 二尖瓣正常关闭有赖于二尖瓣装置的各个成分 以及左心室结构和功能的完整性 根据病程进展速度 临床上分为急性 慢性MR MRIntroduction MR病因病理 慢性MR 风心病 占全部MR病因的1 3二尖瓣脱垂冠心病 后叶多见二尖瓣环和环下钙化 退行性变左室腔扩大梗阻性肥厚型心肌 SAM现象先天畸形 二尖瓣前叶裂 急性 急性心肌梗死乳头肌功能失调或断裂 感染性心内膜炎 腱索断裂 创伤 人工心脏瓣膜损坏 MR病理生理 急性MR 无足够时间代偿LVEDP及LAP急剧升高较快发生肺淤血 肺水肿 MR病理生理 慢性MR 通过Frank Starling
10、机制代偿EF较长时间维持正常LVEDP及LAP无明显上升失代偿出现左心衰 全心衰 MR临床表现 Signs P2亢进 S4阳性心尖部收缩期低调 递减型杂音 心尖部全收缩期高调 一贯型杂音 慢性MR 急性MR 典型二尖瓣脱垂 喀喇音 收缩晚期杂音腱索断裂 收缩期杂音如海鸥鸣或乐音性前叶关闭不全 左腋下及左肩胛区传导后叶关闭不全 胸骨左缘和心底部传导 MR临床表现 Symptoms 急性MR 轻度 轻度劳力性呼吸困难严重 左心衰 肺水肿 休克 慢性MR 轻度 可终身无症状严重 疲乏无力突出 呼吸困难出现较晚 二尖瓣关闭不全的全收缩期杂音在心尖区明显 并向左腋下和左肩胛下区传导 MR实验室检查 胸部
11、X线心电图超声心动图放射性核素心室造影左心室造影 1 胸部X线 急性MR 慢性MR 心影多正常明显肺淤血征 左房左室增大晚期肺淤血征 急性MR 肺水肿X线征象 2 心电图急性者心电图正常 慢性者有左心房增大 左心室肥大及非特征性ST T改变 少数有右心室肥大征 3 超声心动图 M超和二维超声不能确定关闭不全 彩色多普勒诊断MR敏感性几乎可达100 通过测定LA内最大反流束面积半定量反流程度 8cm2 重度MR 彩色多普勒 最大射流面积轻度MR 8cm2 彩色多普勒探测到LA内反流束 MR诊断 急性MR 慢性MR 病史 症状 杂音X线明显肺淤血超声心动图确诊 心尖部典型杂音X线LA LV增大超声
12、心动图确诊 MR鉴别诊断 三尖瓣关闭不全 为全收缩期杂音 在三尖瓣区最清楚 杂音在吸气时增强 常伴颈静脉和肝脏收缩期搏动室间隔缺损 为全收缩期杂音 在胸骨左缘第三 四肋间最清楚 常伴胸骨旁收缩期震颤主 肺A瓣狭窄 主动脉瓣狭窄杂音 胸骨右缘第2肋间 肺动脉瓣狭窄 胸骨左缘第2肋间 梗阻性肥厚型心肌病 杂音 胸骨左缘第3 4肋间 UCG可确诊 MR并发症 心房颤动 见于3 4的慢性重症MR感染性心内膜炎 较MS常见栓塞 较MS少见心力衰竭二尖瓣脱垂并MR 猝死 MR治疗 内科治疗术前过渡措施 外科治疗根本措施 人工瓣膜置换术 瓣膜修复术 急性MR 治疗目的 降低肺静脉压 增加心排血量 纠正病因
13、主要药物 硝普钠 利尿剂 MR治疗 慢性MR 内科治疗 预防感染性心内膜炎及风湿活动无症状定期随访心房颤动 多数只需满意控制室率心力衰竭 限盐 利尿 ACEI 洋地黄 MR治疗 慢性MR 外科治疗恢复瓣膜关闭完整性的根本措施 手术适应证 重度二尖瓣关闭不全伴心功能NYHA 或 级 心功能NYHA 级伴心脏大 左室收缩末期容量指数 LVESVI 30ml m2 重度二尖瓣关闭不全 LVEF 左室收缩及舒张末期内径增大 LVESVI 60ml m2 无症状者也应考虑手术治疗 手术方法 1 瓣膜修补术瓣膜损坏较轻 瓣叶无钙化 瓣环有扩大 但瓣下腱索无严重增厚者2 人工瓣膜置换术瓣叶钙化 瓣下结构病变
14、严重 感染性心内膜炎或合并二尖瓣狭窄者 MR治疗 慢性MR 经皮介入二尖瓣瓣环成形术或缩环术 PPR PSR 适应证 非风湿性 非感染性 非缺血性MR 主动脉瓣狭窄Aorticstenosis 病因病理 风心病 无单纯的风湿性主动脉瓣狭窄 先天性畸形 最常见为二叶瓣畸形 退行性老年钙化性主动脉瓣狭窄 65岁以下成人单纯主动脉瓣狭窄多考虑病因265岁以上老人单纯主动脉瓣狭窄多考虑病因3 提示 先天性二叶瓣畸形 主动脉瓣钙化 病理生理 正常人主动脉瓣口面积 3 0cm2瓣口面积 1 0cm2时跨瓣压差显著 1 5cm2 1 0cm2 轻度狭窄1 0cm2 0 75cm2 中度狭窄瓣口 0 75cm
15、2 重度狭窄 主要代偿方式 左室壁进行性 向心性肥厚 临床表现 Symptoms 典型主动脉瓣狭窄三联征 呼吸困难心绞痛晕厥 90 60 30 临床表现 Signs 一 心音第一心音正常 第二心音减弱或消失 A2逆分裂 可闻及第四心音 二 收缩期喷射性杂音在第一心音稍后或紧随喷射音开始 止于第二心音前 为吹风样 粗糙 递增 递减型 胸骨右缘第2肋间最响 主要向颈动脉传导 常伴震颤 三 其他细迟脉 SBP 脉压 实验室检查 胸部X线心电图超声心动图左心室造影 主要确诊手段 1 X线检查心影正常或左心室轻度增大 升主动脉根部常见狭窄后扩张 晚期可有肺淤血征象2 心电图重度狭窄者有左心室肥厚伴ST
16、T改变和左心房大 房颤 室性心律失常 3 主动脉瓣狭窄超声心动图检查 M型 缺乏敏感性及特异性 二维 确定瓣叶数目 大小 连续多普勒 厚度 活动度 计算跨瓣压差和瓣口面积 主动脉瓣狭窄 诊断 典型杂音 超声心动图 病因诊断 主动脉瓣狭窄 关闭不全 二尖瓣病变 风心病单纯主动脉瓣狭窄65岁 退行性老年钙化性病变 主动脉瓣狭窄与其他左室流出道梗阻疾病的鉴别 先天性主动脉瓣上狭窄 先天性主动脉瓣下狭窄 梗阻性肥厚型心肌病 有收缩期二尖瓣前叶前移 以上情况的鉴别除体征外 有赖于UCG 并发症 一 心律失常二 心脏性猝死三 感染性心内膜炎四 体循环栓塞五 心力衰竭六 胃肠道出血 治疗 内科治疗 目的 缓解症状 观察进展 择期手术 措施 预防感染性心内膜炎无症状定期复查心房颤动尽可能复律心绞痛小量应用硝酸酯类心力衰竭 限盐 洋地黄 慎用利尿剂 禁用小动脉扩张剂 治疗 外科及介入治疗 外科手术 经皮球囊主动脉瓣成形术 临床应用范围局限 2020 4 27 93 2020 4 27 94 经皮置换主动脉瓣膜 逆行法 主动脉瓣关闭不全Aorticincompetence 病因病理 急性 感染性心内膜炎主
