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1、COPD急性加重期 AECOPD 的药物治疗 抗菌药物的合理使用 1 主要内容 定义和诱因AECOPD的临床评估AECOPD的治疗 2 COPD及AECOPD定义 COPD是一种具有气流受限特征的可以预防和治疗的疾病 其气流受限不完全可逆 呈进行性发展 与肺脏对吸入烟草烟雾等有害气体或颗粒的异常炎症反应有关 COPD主要累及肺脏 但也可引起全身 或称肺外 的不良效应 肺功能检查对明确是否存在气流受限有重要意义 在吸入支气管舒张剂后 如果一秒钟用力呼气容积占用力肺活量的百分比 FEV1 FVC 70 则表明存在不完全可逆的气流受限 AECOPD指在疾病过程中 病情出现超越日常状况的持续恶化 并需
2、改变COPD的日常基础用药 通常指患者短期内咳嗽 咳痰 气短和 或 喘息加重 痰量增多 呈脓性或黏脓性 可伴发热等炎症明显加重的表现 3 COPD急性症状加重的常见诱因 呼吸系统感染气道痉挛 空气污染 气候改变等导致 排痰障碍合并心功能不全 气胸 胸腔积液 返流误吸其它 不适当吸氧 镇静剂或利尿药 呼吸肌疲劳等病 4 慢性细菌定植 慢性炎症细菌 宿主介导的免疫因子 呼吸道上皮受损 宿主防御机制受损 呼吸道病毒新的细菌菌株环境刺激 急性或慢性炎症细菌 宿主介导的免疫因子 肺功能进行性下降生活质量进行性恶化 感染 吸烟 刺激物 诱因和影响 5 DonaldsonThorax2002 AECOPD对
3、肺功能的影响 6 主要内容 定义和发病机制AECOPD的临床评估AECOPD的治疗门诊治疗住院治疗机械通气 7 AECOPD目标治疗 短期目标治愈 改善症状尽快恢复细菌负荷减少 清除 支气管炎症反应减轻 长期目标延长急性发作的间隔时间减缓COPD进展提高生活质量减慢肺功能下降的速度降低社会的经济负担 8 AECOPD的治疗 严重程度分级 目前尚无一致意见ATS ERS新指南治疗参考建议 I级 门诊治疗II级 住院治疗III级 急性呼吸衰竭 ICU治疗 9 主要内容 定义和发病机制AECOPD的临床评估AECOPD的治疗门诊治疗住院治疗机械通气 10 急性发作期的门诊治疗 适用于 轻中度COPD
4、患者急性加重期支气管扩张剂 适当增加所用支气管舒张剂的剂量和频度加用抗胆碱能药物 异丙托溴胺或噻托溴胺 吸入治疗给予数天较大剂量的雾化治疗 如沙丁胺醇2500ug 异丙托溴胺500ug 或沙丁胺醇1000ug加异丙托溴胺250 500ug糖皮质激素 全身使用糖皮质激素对加重期治疗有益 可促进病情缓解和肺功能的恢复基础FEV1 50 预计值 可口服泼尼松龙 每日30 40mg 疗程7 10天 11 抗生素具有COPD加重症状并有脓性痰者 可酌情使用抗生素根据不同的肺功能状态 兼顾有无绿脓杆菌感染的因素 及当地细菌流行趋势 选用抗生素 12 主要内容 定义和发病机制AECOPD的临床评估AECOP
5、D的治疗门诊治疗住院治疗机械通气 13 病情严重的慢阻肺急性加重患者需要住院治疗 到医院就医或住院治疗的指征 症状明显加重 如突然出现静息状况下呼吸困难 重度慢阻肺 出现新的体征或原有体征加重 如发绀 意识改变和外周水肿 有严重的伴随疾病 如心力衰竭或新近发生的心律失常 初始治疗方案失败 高龄 诊断不明确 院外治疗无效或条件欠佳 14 支气管扩张剂 短效 2受体激动剂通常是AECOPD的首选治疗 A级证据 若疗效不显著 建议加用抗胆碱能药物 为异丙托溴铵 噻托溴铵等 2受体激动剂和抗胆碱能药物由于作用机制不同 且分别作用于不同大小的气道 所以联合应用可获得更大的支气管舒张作用沙美特罗 替卡松5
6、0 250ug1吸Q12h 1 Globalstrategyforthediagnosis management andreventionofchronicobstructivepulmonarydisease updated2009 2 中华结核和呼吸杂志 慢性阻塞性肺疾病诊治指南 2007 30 1 8 17 15 雾化吸入更适合AECOPD患者 无须技术配合 只要具有主动呼吸及一定潮气量比静脉 口服起效快 疗效好无需特殊配合 潮式呼吸即可 各种年龄和病情皆可应用吸入肺部的药量高 药物存留时间长 口腔沉积少可以混合用药 16 糖皮质激素治疗 全身糖皮质激素 口服或者静脉支气管扩张剂 糖皮质
7、激素建议 强的松龙30 40mg d 7 10天延长给药时间不增加疗效 却会增加副作用雾化糖皮质激素疗效与全身用药相近 快速改善肺功能 改善低氧血症治疗非酸中毒AECOPD 可替代或减少全身糖皮质激素治疗的剂量 并减轻全身糖皮质激素的副作用 17 抗生素治疗的标准 Anthonisen标准 标准 1 气促加重2 咳嗽痰量增加3 脓性痰 18 AECOPD抗菌治疗策略 应该符合GOLD的总体治疗原则 减少AECOPD的发病次数延长两次急性发作的间期迅速改善患者症状 改善肺功能早期诊断并给与适当的抗菌药物进行治疗 从而减缓疾病进展 降低死亡率 19 COPD患者急性加重期病原菌分层 重度急性加重的
8、COPD患者 C组 可能为难治性病原菌感染 铜绿假单胞菌 或对抗生素耐药 曾使用抗生素或口服激素治疗 病程较长 每年急性加重超过4次 FEV1 30 推荐进行痰培养或气管内吸取分泌物 机械通气患者 检测致病菌及药敏 有针对性选用抗生素 20 AECOPD入院患者抗生素经验治疗 21 感染铜绿假单胞菌的危险因素 近期住过院频繁应用抗生素 4次 年 或者近期3月内用过抗生素重度COPD FEV1 30 预计值 既往急性加重时曾分离出铜绿假单胞菌稳定期有铜绿假单胞菌 22 总结 认识AECOPD确定COPD急性加重的原因COPD急性加重严重程度的评估支气管舒张剂 糖皮质激素的应用合理使用抗菌药物 23
