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1、山西大医院消化科 腹内疝是指腹腔内脏器或组织通过腹膜或肠系膜正常或异常的孔道 裂隙离开原有位置而进入腹腔内的某一解剖间隙 其发病率低 约0 2 0 9 为小肠梗阻一少见病因 约5 8 然而 腹内疝易并发肠绞窄或缺血 致死率高 75 因此早期诊断和手术治疗至关重要 但由于缺乏特异性症状及体征 且多与性别和年龄无关 其术前诊断困难 2 十二指肠旁疝 53 盲肠周围疝 13 Winslow孔疝 8 经肠系膜疝 8 乙状结肠周围疝 6 吻合口后方疝 5 经网膜疝 少见 膀胱上疝 经子宫阔韧带疝 Douglas疝等 3 4 腹内疝又可分为先天性和后天性两类 先天性 是指因胚胎发育过程中肠管旋转或腹膜附着
2、异常等先天性因素所致腹膜隐窝大而深 腹膜 网膜或肠系膜存在缺损 或Winslow孔过大 肠管可经此疝入 包括十二指肠旁疝 Winslow孔疝 部分乙状结肠周围疝 部分盲肠周围疝 部分经肠系膜疝等 是指后天因素如手术 外伤 炎症等所致腹膜或肠系膜的异常孔隙 肠管可经此疝入 包括部分经肠系膜疝 吻合口后疝 部分乙状结肠周围疝和部分盲肠周围疝等 5 可按有无疝囊分为真疝和假疝 脏器疝至另一个腹膜囊隐窝 具有疝囊而称真疝 先天性腹内假疝指肠管经大网膜 肠系膜裂孔疝入的内疝 而后天性腹内疝均为假疝 6 此型为最常见类型 约占全部内疝的53 与其他类型内疝不同 十二指肠旁疝的发生有性别倾向 男性发病率约为
3、女性的3倍 包括左侧及右侧两种亚型 其中前者常见 约占3 4 二者临床表现相似 均为先天性疝 有疝囊 但胚胎学发育病理基础却不同 7 1 十二指肠旁疝 为小肠肠袢经Landzert s陷窝 十二指肠旁隐窝 向后下疝至十二指肠升段的左侧 可达左侧结肠系膜深面 Landzert s陷窝位于十二指肠升段的左后方 前界为覆盖走行于陷窝左侧的肠系膜下静脉及左结肠动脉升支的腹膜皱襞 认为其形成与发育中降结肠系膜的先天性缺损有关 8 10 11 12 临床上常表现为慢性食后腹痛 恶心 症状可追溯至儿时 十二指肠旁疝易自行缓解 症状间断发作 13 消化道造影检查中 表现为左上腹十二指肠升段左侧的小肠肠袢聚集成
4、团 可致远端横结肠 十二指肠空肠曲向下移位 压迫胃后壁使其呈锯齿状 14 图1a 41岁的男子主诉中腹疼痛和恶心 常规的腹部平片显示左上腹团块 压缩胃 和横结肠 15 b 小肠造影显示左上腹空肠肠管形成的局限的卵形团块 紧邻十二指肠的第四部分 C 小肠延迟造影显示钡淤滞 手术中发现左侧十二指肠旁疝 16 CT可更清楚显示疝入肠袢的位置 可位于Treitz韧带左侧 胃与胰腺之间 或胰腺后方 或横结肠及左侧肾上腺之间 肠系膜血管的改变包括供应疝入肠段的肠系膜血管向疝口处拉伸 纠集 扩张充血 肠系膜下静脉及左结肠动脉升支位于疝囊颈前界并可向左侧移位 17 图2 37岁的男子出现剧烈的腹痛和呕吐a 增
5、强CT扫描显示扩张的空肠袢聚集 取代先前的十二指肠后壁 b 增强CT扫描更低层面证实空肠肠管扩张并可见气液平面 c 增强CT扫描十二指肠空肠交界处显示通过十二指肠旁隐窝的肠系膜血管 异常走形 左侧十二指肠旁疝在手术中发现 18 图3 59岁的女人出现中上腹疼痛急性发作 a 增强CT扫描显示上腹部的空肠肠管聚集 胰体向前移位 b 增强CT扫描显示小肠袢疝 伸向降结肠系膜 c 增强CT扫描显示肠系膜异位 脂肪和血管紧靠疝环 左侧十二指肠旁疝在手术中发现 19 20 21 图5 55岁女性间断发作的剑突下疼痛3个月 逐渐加重 a 上腹部增强CT扫描显示近段空肠 J 形成的囊状包块 这个病例没有显示肠
6、系膜下静脉 b 以上层面往下30mm CT显示在没有受压变形的胰腺 P 与胃 S 之间 马蹄形坍塌的空肠肠管 和扩张的肠系膜血管 CT检查后7小时进行了剖腹手术 发现疝囊内存活的空肠肠襻 22 图6 CT显示肠袢插入胃和胰腺之间 胃壁后团块效应 肠壁增厚 肠系膜血管充血 23 24 25 为小肠肠袢经Waldeyer s陷窝 十二指肠结肠系膜隐窝 疝至十二指肠水平部下方 可达右侧结肠系膜深面 该陷窝位于十二指肠水平部下方 肠系膜上动脉后方 为空肠系膜起始部的缺损 认为与胚胎发育中中肠旋转异常有关 见于小于1 的人群 26 27 临床表现与左侧十二指肠旁疝相似 可表现为慢性食后痛 消化道造影显示
7、位于十二指肠降段后下方的由小肠肠管聚集而成的较大且固定的卵圆形团块 28 图1 63岁的男性中上腹部疼痛 恶心 加重2天 小肠造影显示在右中腹部空肠肠袢卵球形聚集 右侧十二指肠旁疝在手术中发现 29 右中腹部一簇小肠肠袢被膜性结构包绕所形成的团块 可见肠梗阻表现 血管的改变包括肠系膜血管充血 肠系膜上动 静脉的空肠支环绕至主干的右后方 以供应疝入的空肠 还可见肠系膜上动脉 右结肠静脉位于疝囊颈的前界 且受推压向前移位 还可发现其他发育异常如肠系膜上静脉位于腹侧或左侧 或无十二指肠水平段 从而有利于此型疝诊断 30 图2 57岁男子出现剧烈的腹痛和呕吐 a 上腹部增强CT扫描显示右侧十二指肠旁疝
8、的存在 膨胀的含气液平的小肠袢 突出在十二指肠第二部分后方 b 增强CT扫描显示通过位于十二指肠第二部分旁侧韦氏窝突出的肠袢 c 增强CT扫描显示主要的肠系膜血管的位置 尤其是位于疝囊颈前缘的肠系膜上动脉 表示小肠袢 31 32 图3 32岁男性 临床症状提示小肠梗阻 A 腹部增强CT扫描提示大的右侧十二指肠旁疝 表现为右中腹部小肠袢 聚集和包裹 B CT增强扫描显示肠系膜上动脉 位于疝 前方 并且被其压迫 右侧十二指肠旁疝手术证实 图4 31岁男性突发腹部弥漫性疼痛 a 上腹部增强CT扫描显示囊性包块 内见充满液体的肠襻 S 主要是空肠和近段回肠肠襻 b 下方30mmCT显示肠襻穿过Wald
9、eyer隐窝 W 形成疝囊 疝囊位于肠系膜上动脉 箭头 的后方 十二指肠水平部的下方 D I 回肠肠襻 c 下腹部CT显示疝囊内的肠襻推移肠系膜上动脉 使其前移 肠系膜内见扩张和聚集的血管 左中腹见扩张的回肠襻 I 于CT检查后2小时进行了剖腹手术 术中发现从Treitz韧带下70cm开始 350cm长的绞窄小肠肠襻 因为复位后的小肠呈紫色 所以没有行切除术 而做了空肠造瘘术 33 TakeyamaNetal Radiographics2005 25 997 1015 简图 冠状观 显示了外科手术发现Waldeyer隐窝 淡灰色区域 直径约10cm 34 为小肠或其他脏器经Winslow孔疝入
10、网膜囊内 为先天性 约占全部内疝的8 Winslow孔 网膜孔 为一正常解剖结构 位于小网膜游离缘后方 上界为肝尾叶 下界为十二指肠上部 前界为肝十二指肠韧带及其内走行的胆总管 肝固有动脉及肝门静脉 后界为腹膜覆盖的下腔静脉 网膜囊借此孔与腹膜腔其余部分相通 35 2 Winslow孔 网膜孔 疝 疝内容物只包含小肠的Winslow孔疝约占2 3 剩余1 3尚可包括盲肠和升结肠 偶有胆囊 横结肠及网膜疝入 36 38 临床多为中年患者 典型表现为突发的严重 进展性腹痛及肠梗阻体征 也可因疝内容物压迫胃而产生相应症状 偶见因疝内容物压迫胆总管导致的黄疸或胆囊扩张 症状发作前常有腹内压增高 如分娩
11、 排便等 平片典型表现为上腹胃后内方有聚集的局限性含气肠袢 伴小肠梗阻 39 门腔静脉间隙 胃与胰之间多发充气的肠袢 管腔内可见气液平面 朝向Winslow孔的肠袢逐渐变尖呈 鸟嘴征 且肠系膜血管拉直 进入网膜孔内 胃受压向前移位 如果胃结肠韧带或肝胃韧带存在缺损 疝入网膜囊内的肠管可再次疝入腹膜腔 此时易致肠绞窄 缺血 因盲肠及胆囊可疝入 所以必须确定二者的位置 以防漏诊 40 40 Winslow孔疝的影像学表现常与左侧十二指肠旁疝相似 二者之间重要的鉴别点为后者有包绕疝入肠管的膜性结构 而前者则无 此外前者疝入点相对较高 且位于脊柱的右侧 前方有肝门 而后者疝入点相对较低 且位于脊柱的左
12、侧 前方有肠系膜下静脉及升结肠动脉左支 而横结肠受压向下移位更多见于左侧十二指肠旁疝 41 图1 45岁男性 急性上腹痛18小时 a 腹部平片显示上腹正中肝胃之间含气小肠袢 TakeyamaNetal Radiographics2005 25 997 1015 Figure1 ForamenofWinslowherniaina45 year oldmanwithacuteepigastricpainof18hoursduration 42 TakeyamaNetal Radiographics2005 25 997 1015 2005byRadiologicalSocietyofNorthAm
13、erica b 长的肠管灌肠后显示小肠梗阻 SBO 出现在右肝曲 43 c 上腹部CT增强扫描显示在小网膜囊聚集的扩张的小肠袢 肝十二指肠韧带 H 的门静脉和下腔静脉 I 之间有拉伸和融合的肠系膜血管 44 2005byRadiologicalSocietyofNorthAmerica d 胰头部水平CT扫描显示拥挤的肠系膜血管来自十二指肠升部 D 和胰头 P 之间的肠系膜上静脉 小肠袢 CT检查后31小时行剖腹手术 发现胃结肠韧带和横结肠系膜之间的粘连 距屈氏韧带200cm处 约50cm回肠疝入小网膜囊 疝入的肠段仅表现充血性改变 无坏疽 45 图2 45岁的男人中腹疼痛急性发作伴恶心 a
14、CT增强扫描显示下腔静脉 黑箭头 和门静脉主干 白色箭头 之间的门腔间隙膨胀 已由肠系膜脂肪和血管充填 b 增强CT扫描显示通过Winslow孔的含气 液平 箭头 的异位肠袢突起 46 c 腹部平片显示上中腹部小肠肠袢 箭头 聚集 胃部侧向移位 S 47 48 图3 Winslow孔疝 约占全部内疝的13 可为先天性或后天性 盲肠周围的腹膜皱襞形成四个不同的隐窝 分别为位于升结肠内侧回肠上方的回盲上隐窝 回盲部下方的回盲下隐窝 盲肠后下方的盲肠后隐窝 以及位于盲肠外侧的结肠旁沟 肠管可向以上4个隐窝疝入 49 3 盲肠周围疝 图1 示意图显示盲肠旁疝的部位 1 回盲上隐窝 2 回盲下隐窝 3
15、盲肠后隐窝 4 结肠旁沟 50 52 临床表现为反复发作的剧烈右下腹痛 易与肠炎性疾病 阑尾病变或其他原因导致的肠梗阻相混淆 临床诊断难 腹部平片示小肠梗阻及位于盲肠后外方扩张的回肠袢 消化道造影示回肠位置异常 斜位及侧位显示回肠固定在盲肠的后外方 CT表现为盲肠及升结肠后外方的一簇固定扩张的小肠肠袢 可占据右结肠旁沟 可见肠梗阻征象 盲肠受压向前内方移位 53 54 图1 A 钡灌肠正位片显示逆行充盈的回肠末端肠袢 通过回盲部缺陷到达盲肠后 C B 小肠袢 盲肠 TakeyamaNetal Radiographics2005 25 997 1015 2005byRadiologicalSoc
16、ietyofNorthAmerica 55 图2 84岁男性患者持续48小时的右下腹的疝气痛和呕吐 其54岁时曾进行过阑尾切除术 a 中腹部的CT增强扫描显示右侧结肠旁沟侧方和升结肠 A 后方的小肠堆集包绕 其内可见肠系膜血管扩张拉长 TakeyamaNetal Radiographics2005 25 997 1015 2005byRadiologicalSocietyofNorthAmerica 56 b 下腹部CT扫描显示盲肠后隐窝 处肠管塌陷呈鸟嘴征 升结肠 A 向前移位 TakeyamaNetal Radiographics2005 25 997 1015 2005byRadiologicalSocietyofNorthAmerica 57 c 手术所见的示意图 冠状面 显示距Treitz韧带120cm 约230cm的空肠和回肠 经盲肠后隐窝 疝出发生坏疽 坏疽肠管被手术切除 A 升结肠 TakeyamaNetal Radiographics2005 25 997 1015 2005byRadiologicalSocietyofNorthAmerica 58 图3 86岁男性
