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1、 肠内营养的临床应用 胃肠道的生理功能 消化吸收功能免疫器官屏障功能分泌功能 肠粘膜屏障 化学屏障消化液 消化酶免疫屏障GALT IgA Kuffer细胞机械屏障完整上皮 蠕动 粘液生物屏障肠道原籍菌 肠内营养的优点 保护肠粘膜屏障 肠内营养的优点 符合生理易于消化吸收抗原性弱营养全面 价格低安全并发症少方法简便 肠内营养的使用时机 Whenthegutworks useit 肠内营养适应征 摄入不足 消化功能低下 吸收功能尚可口咽疾病肠衰竭疾病胃肠道瘘炎性肠道疾病短肠综合征胰腺疾病肠道吸收不良 肠内营养适应征 高代谢疾病烧伤 创伤 感染围手术期处理术前肠道准备纠正营养不良其它脏器功能障碍心血
2、管 肝 肺 肾功能障碍先天性氨基酸代谢缺陷 肠内营养种类 要素膳 elementaldiet 氨基酸单体 爱伦多 Vivonex短肽类 百普素非要素膳 non elementaldiet 整蛋白制剂 能全素 能全力 安素等匀浆饮食组件膳 modulediet 特殊应用膳食 要素膳的特点 优点 分子量小成分明确不需消化或仅稍需消化 容易吸收无渣 缺点 口感差渗透压高 容易产生渗透性腹泻没有或仅有轻度刺激肠粘膜增殖的作用 可选产品 要素膳 Elental爱伦多Vivonex维沃Pepti2000百普素 肠功能衰竭病人短肠综合征小肠吸收功能不全消化液分泌不足 整蛋白制剂的特点 整蛋白氮源大分子 接近
3、等渗口感好价格低刺激肠粘膜作用强需要完善的消化吸收功能 可选产品 非要素膳类 无乳糖配方Ensure 安素 Nutrison 能全素 Fresubin 瑞素 Isosource 基本特点 整蛋白配方1kcal ml不含乳糖 可选产品 非要素膳类 含膳食纤维配方NutrisonFiber 能全力 FresubinEnergyfiber 瑞先 等高能量配方Fresubin750MCT 瑞高 等免疫增强配方IMPACT 茚沛 Supportan等 膳食纤维 定义 不能为从体消化酶水解的植物多糖和木质素的总和 主要指非淀粉多糖 总膳食纤维 非淀粉多糖 木质素 不溶性 非纤维素多糖 纤维素 不溶性 果胶
4、 可溶性 胶浆 可溶性 半纤维素 不溶性 膳食纤维的理化性质 与金属离子结合水化作用对有机物具有吸附作用 胆汁 膳食纤维的生理功能 水溶性 增加食糜在肠道内的通过时间延缓胃排空减缓葡萄糖在小肠内的吸收降低胆固醇不溶性 缩短食糜在肠道内的通过时间增加粪便体积 膳食纤维的生理功能 大肠癌防护作用粪便体积增加 稀释吸附有毒物质如胆酸加快肠道排泄膳食纤维发酵产物具有抗肿瘤作用 膳食纤维的生理功能 减少细菌易位为肠道原藉菌提供养分为结肠粘膜提供能量物质避免肠粘膜萎缩促进肠蠕动 添加膳食纤维的目的 避免肠粘膜萎缩保护肠道原藉菌 避免细菌易位补充小肠能量吸收的不足防止便秘和腹泻 瑞高的特点 液体量少 能量高
5、 1 5kcal ml 含有MCT脂肪含量略高于普通肠内营养碳水化合物与脂肪比瑞高45 35能全素49 35安素145 37Isosource170 41 应激病人的代谢特点 高代谢幅度大 与应激程度有关 可达正常值的2倍持续时间长 数周至数月原因分解代谢激素炎性介质细胞因子 应激时的糖代谢 多数为高血糖糖原和蛋白质糖异生组织对葡萄糖利用率相对低下烧伤病人组织摄取葡萄糖的速率约6mg kg min葡萄糖输注速率 5mg kg min应适当限制糖的摄入 应激时的蛋白质代谢 丢失量大渗出分解速度加快分解和合成均增加 但分解 合成去向 供能 修复热卡和蛋白质供应相对不足 应激时的脂代谢 血游离脂肪酸
6、 甘油及甘油三酯浓度 脂肪分解白蛋白大量丧失HDL大量丢失肉毒碱大量丢失 合成不足酮体生成受抑制 促进蛋白质分解 高代谢病人营养支持特点 高代谢 总能量需求 高能量葡萄糖利用率 胰岛素低抗 低糖蛋白质分解 丢失 糖异生 高蛋白肉毒碱 白蛋白及HDL FFA 免疫功能 MCT LCT 应激时的脂肪补充 目的 补充能量 脂溶性维生素和必需脂肪酸补充量 总热卡的20 30 成分 MCT LCT 不依赖肉毒碱和白蛋白 不在肝脏沉积 提高葡萄糖耐量 3脂肪酸 减轻炎症反应和免疫抑制补充途径 首选肠内营养 早期进行 ReesRGPetal Influenceofenergyandnitrogenconte
7、ntsofenteraldietsonnitrogenbalance Adoubleblindprospectivecontrolledclinicaltrial Gut1989 30 123 9 高代谢病人118例 EN容量均为2L d标准EN 1 0kcal ml 6 3gN l 高能量密度EN 1 5kcal ml 7 8gN l 高能量 氮量EN 1 5kcal ml 9 4gN l 结论 高代谢病人只有应用高能量密度 高蛋白的肠内营养才能达到正氮平衡 原因 摄入不足 消化道不耐受大容量 逐渐增加的原则 高代谢 消耗增加 From ReesRGP Gut1989 30 123 9 肺功
8、能障碍者营养不良原因 创伤应激 ARDS COPD 呼吸耗能多 机械通气 摄入不足 厌食 吸收消化不良代谢率提高缺氧 供能效率 营养不良 肺功能障碍者营养不良的后果 呼吸肌疲劳 萎缩 纤维化肺免疫功能下降 感染率明显上升弹性蛋白酶 胶原蛋白等减少 肺气肿脱机困难死亡率高 肺功能障碍的肠内营养支持 适应征 患有肺功能障碍的ICU病人机械通气时间超过3天者肺功能障碍合并营养不良者 目的 急性呼吸疾病 防止由于高代谢造成的蛋白质分解慢性呼吸疾病 保存瘦体组织 维持呼吸肌力量和质量 肺功能障碍者肠内营养要求 高蛋白 1 2 3g kg d 高热卡密度 高脂肪 低容量低糖高脂 减少CO2排出量 肠内营养
9、中脂肪含量与CO2的关系 脂肪占NPC热卡比例越高 通过肺呼出的CO2越少 From KaneRE Comparisonoflow medium andhighcarbohydrateformulasfornighttimeenteralfeedingsincysticfibrosispatients JPENJParenterEnteralNutr1990 14 47 52 心功能不全病人的营养不良 易感人群瓣膜病导致的充血性心衰COPD终末期的心脏损害病因厌食吸收消化不良代谢率提高组织缺氧营养不良的后果心室腔缩小心肌水肿 萎缩 顺应性和心输出量下降 心功能障碍者营养支持 适应征 患有心功能
10、障碍的ICU病人心功能不全合并营养不良者目的 改善心功能提高免疫力要求 低容量 高热卡 CAPD病人的代谢特点 ContinuousAmbulatoryPeritonealDialysis 摄入不足 尿毒症 腹胀 药物作用 低蛋白饮食透析液中葡萄糖吸收蛋白丢失增加 腹透 25 40g d 感染氨基酸谱异常内分泌改变 激素分泌紊乱 受体反应性下降 胰岛素阻抗 高脂血症 甘油三酯和VLDL增加 CAPD病人的营养支持 首选肠内营养能量需求 推荐使用间接能量测定仪 轻度活动时能量供给 35 40kcal kg d分解代谢亢进时 45kcal kg d以上蛋白质需求普通病人 1 2 1 3g kg d
11、营养不良者 1 4 1 6g kg dPUFA SFA 1 5 1 0 提供MCT 脂的分类 脂类 脂肪 甘油三酯 类脂 胆固醇 胆固醇酯 磷脂 糖脂 甘油 脂肪酸 脂肪酸的分类 依据不饱和双键有无 多少和位置分类不饱和脂肪酸与饱和脂肪酸单不饱和脂肪酸和多不饱和脂肪酸 PUFA n 3 3 n 6 6 n 7 7 n 9 9 长链甘油三酯的作用 能量的重要来源提供必需脂肪酸提供PUFA 影响免疫功能和炎症反应调节细胞膜 包括肺泡膜 的生理功能 长链甘油三酯的不足 n 3 n 6 饱和脂肪酸 不饱和脂肪酸的比例影响免疫功能 网状内皮系统 单核巨噬细胞的吞噬和游走功能 和炎症反应 炎性介质和细胞因
12、子的产生 肺灌注异常 微循环瘀滞 血小板聚集等 PUFA容易发生过氧化反应 产生过氧化物 诱发癌肿及促进衰老 长链甘油三酯的不足 经淋巴管吸收 速度慢 脂肪吸收不良者 淋巴系统异常 淋巴瘘或乳糜微粒合成障碍 不适用代谢需要肉毒碱参与过量LCT可导致发热 消化道溃疡 急性腹痛或急性胰腺炎 脂解酶减少及自身免疫性贫血 减轻PUFA副作用的措施 改善脏器功能调整脂肪成分调整n 3 n 6比例应用中长链甘油三酯应用n 9 橄榄油 添加VitE 10 30 的脂肪在此消化 脂肪 舌脂肪酶 分泌胆盐 胰脂肪酶共脂肪酶 磷脂酶A2胆固醇酯酶等 分解产物脂肪酸 甘油一酯及甘油在此完成吸收 甘油三酯在胃肠道的消
13、化吸收 肠粘膜上皮细胞 2混合微胶粒 卵磷脂 胆盐 甘油 脂溶性维生素 胆固醇 长链脂肪酸 载脂蛋白 5乳糜微粒 胸导管 长链甘油三酯经淋巴途径的吸收过程 肠腔内 1消化分解的甘油三酯 3脂肪被肠粘膜吸收 4重新合成甘油三酯 6血管内皮细胞释放脂蛋白脂酶 脂蛋白脂酶 进入体循环 再酯化贮存 组织氧化利用 肠粘膜上皮细胞层 甘油 中链脂肪酸 乳糜微粒 胸导管 中链甘油三酯经门静脉的吸收过程 在细胞内再合成甘油三酯 经门静脉入肝 2混合微胶粒 1消化分解的中链甘油三酯 3脂肪被肠粘膜吸收 血液 组织氧化供能 ATP脂肪酰CoA肉毒碱 长链脂肪酸的氧化过程 长链脂肪酸 CoA 脂肪酰CoA合成酶 脂
14、肪酰CoA 肉毒碱脂酰转移酶I 肉毒碱脂酰转移酶II 氧化 线粒体 脂肪酰肉毒碱 ATP肪酰CoA 中链脂肪酸在肝脏内的氧化过程 中链脂肪酸 CoA 脂肪酰CoA合成酶 脂肪酰CoA 肉毒碱脂酰转移酶I 肉毒碱脂酰转移酶II 氧化 线粒体 脂肪酰肉毒碱 氧化 二羧酸 MCT的代谢特点 直接进入线粒体进行氧化 较少依赖肉毒碱 酰基肉毒碱转移酶系统分子量小 溶解度大 半衰期短 代谢和清除快而完全MCT比LCT有更显著的节氮作用缓慢输注 避免MCT氧化过快增加机体的代谢负担 MCT的生理特点 MCT刺激胰岛 细胞释放胰岛素 改善机体对葡萄糖的利用 减少糖异生比LCT更少与白蛋白结合不易再酯化 对肝
15、肺等脏器影响小更易被肝脏 肌肉等脏器利用 节省EFAC8具有神经毒性 血脑屏障破坏者慎用 MCT LCT的理化特性 MCT为饱和脂肪酸 化学稳定性好 不易发生过氧化反应成分合理 MCT LCT1 1 MCT供能 LCT提供EFA和磷脂 MCT LCT对免疫的影响 MCT代谢生成酮体 保护肠粘膜屏障和机体免疫功能MCT代谢后不产生花生四烯酸 没有免疫抑制MCT LCT减轻吞噬系统LCT负荷 不在RES中沉积 不对网状内皮系统和免疫功能造成影响 MCT LCT临床适用范围 感染和创伤等危重病人肺功能障碍病人肝功能不全病人 MCT LCT对危重病人的影响 Bach 20例感染病人 MCT LCT组骨
16、骼肌分解代谢率低于LCT组Adolph 严重创伤病人对MCT LCT的氧化率比LCT高出一倍Jeevanandam MCT LCT组脂肪氧化率明显高于LCT组 血浆FFA低于LCT组 MCT LCT对呼吸功能的影响 LCT有利于肺泡表面活性物质的生成和活性改变 短期内输注对肺功能正常者无害甚至有益LCT增加PG和TXA2产生 影响ARDS合并感染者氧弥散 增加肺内分流和肺血管阻力 6g h MCT代谢快 不易沉积 PG产生少 对肺影响小机械通气者输注MCT时应减慢速度 MCT LCT对肝功能的影响 肝功异常时肉毒碱和载脂蛋白合成减少MCT不与胆红素竞争白蛋白 不加深黄疸肝硬化病人对MCT LCT和LCT的代谢不受影响 但用量要适度 肿瘤营养支持的目的 减少由于营养不良导致的死亡提高病人对手术 化疗 放疗的耐受性改善肿瘤病人的免疫状况 肿瘤组织的代谢 主要利用葡萄糖通过无氧酵解供能后果 能源浪费增加蛋白质和脂肪的消耗 加重负氮平衡肿瘤对脂肪的利用受限肿瘤的蛋白质代谢不清楚 BuzbyGP Host tumorinteractionandnutritionnutrientsupply Ca
