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1、内科疾病神经系统并发症 1 代谢性脑病 定义代谢性脑病是指体内生化代谢改变造成脑组织内环境变化进而导致脑功能紊乱的一组疾病的总称 代谢性脑病是一类可治性的疾病 早期识别代谢性脑病并给予及时处理 对病人预后极其重要 易于发生代谢性脑病者包括老年人 MOF 接受对CNS有毒性作用药物治疗及严重营养缺乏病人 其他危险因素尚有感染 中毒 内分泌失调等 metabolicencephalopathy 2 临床症状在原发病的基础上首先出现意识状态的变化 这种变化可急 可缓 随意识障碍程度加深及体内酸碱平衡失调的出现 可以出现呼吸模式的变化 病人可以有过度换气后呼吸暂停及或潮式呼吸的表现 神经系统检查可见
2、双瞳等大等圆 瞳孔对光反射存在 眼球运动良好 眼脑反射 眼前庭反射均存在 代谢性脑病病人可有震颤 扑翼样震颤 肌阵挛 去脑强直 去皮层状态等表现 有的病人可以有惊厥发作 3 实验室检查血糖 电解质 血气分析及肝 肾功能 血 尿渗透压的检查必须刻不容缓 CSF分析 血镁 磷及血激素水平的检测也是必要的 若怀疑有毒物 药物中毒 及时作血药浓度检测和毒物筛查有利于进一步诊断 EEG最常见的为在普遍性慢波为背景的情况下 根据脑病的原因不同可以有三相波或尖波的出现 CT或MRI均不应提示脑组织有器质性损害 4 鉴别诊断代谢性脑病与其他能引起意识障碍的CNS疾病如 中风 脑瘤 脑炎等鉴别诊断的关键在于患者
3、意识状态的改变是渐进性发展 病程中双瞳等大等圆 光反射存在 眼球运动好 眼头反射 眼前庭反射存在 除低血糖脑病外 代谢性脑病不表现局灶性神经科体征 另外 代谢性脑病不会出现长吸式呼吸或抽泣样呼吸等呼吸中枢明显受损的呼吸形式 5 肝性脑病 是一种由严重的急性或慢性肝病引起的CNS功能紊乱 是以意识障碍 行为异常为主要临床表现的综合征 病因肝硬化 肝癌 门 腔静脉吻合术后 急性重症肝炎 肝坏死 晚期血吸虫病 诱因有进食高蛋白饮食 胃肠道出血 应用过量利尿剂 镇静剂或服用肝代谢药物 手术及各种感染 6 病理生理目前还不十分确切 其中蛋白质代谢障碍可能为主要原因 一 氨代谢障碍本病患者80 90 有血
4、氨增高 故认为氨中毒为本病的重要环节 肝脏有将血氨通过鸟氨酸循环转为尿素的功能 肝功能不良 血氨增高 血氨可以通过血脑屏障到达大脑 干扰脑的能量代谢 从而影响脑干网状结构上行激动系统代谢的完整性而出现昏迷 7 二 氨基酸代谢失衡肝硬化肝功能失代偿的患者 血及CSF中芳香氨基酸 AAA 浓度明显升高 而支链氨基酸 BCAA 浓度下降 正常人BCAA AAA为3 3 5 而肝性脑病患者此比值可为0 6 1 2 AAA的增多 使其更有机会进入血脑屏障 而AAA的代谢产物5 HT对CNS有抑制作用 8 三 假神经递质学说食物蛋白在肠内被细菌分解为某些胺类物质 如 色胺和酪胺 这些物质的结构与多巴胺 儿
5、茶酚胺有相似之处 故为假递质 这些假递质在肝内被单胺氧化酶分解 而肝功能不良时 这种假递质的降解作用不能很好的完成 假递质可与多巴胺 儿茶酚胺竞争受体 使儿茶酚胺对神经系统的冲动作用受影响 兴奋冲动不能传递到大脑皮层而产生异常抑制 出现意识障碍与昏迷 锥体外系传导通路中 当多巴胺被假递质取代后 乙酰胆碱能占优势 出现锥体外系病变体征 9 四 葡萄糖代谢障碍肝脏受损 则糖元合成 分解均受影响 血糖降低 而葡萄糖是神经组织代谢的主要能源 血糖降低 脑代谢受到影响 五 氨基丁酸增多 氨基丁酸可由肠道内细菌作用于蛋白质产生 肝功能不良时 蛋白质代谢受影响 特别是进食过多的蛋白质 则 氨基丁酸增多 而后
6、者为中枢抑制性递质 其增多可以出现脑功能的抑制 甚至昏迷 六 其他血硫醇 短链脂肪酸在肝性脑病病人中增多 两者均对CNS有毒性作用 且与血氨有相互协同作用 使毒性增强 10 症状和体征1 精神症状患者可有性格改变 情绪不稳 易激惹 兴奋 欣快或淡漠 忧郁 可有幻觉 妄想 在性格改变的同时或进一步发展 病人可以表现不同程度的意识障碍 神志恍惚 反应迟钝 嗜睡 随之可出现木僵状态 甚至昏迷 肝性脑病患者在意识状态改善之后 可以出现注意力 认识力及记忆力的下降 尤其近记忆力下降比较明显 11 2 神经科症状 不自主运动约30 56 肝性脑病的病人在昏迷前期会出现扑翼样震颤 当病人上肢平举时 掌指关节
7、出现不规则的 每秒6 9次 急速而细小的震颤 多为双侧性 兴奋时症状加重 此外 病人还可以出现意向性震颤 手足徐动及舞蹈动作 有些病人可以有肌阵挛甚至抽搐 肌张力改变半数病人可以出现肌张力增高 肌强直甚至出现去脑强直 去皮层状态 锥体束征昏迷初期患者可以出现腱反射亢进 病理征阳性 可以有吸吮反射和强握反射 12 实验室检查肝功能异常 血氨升高 血清BCAA AAA的比值明显下降 血清尿素氮增高也可以 血钾 钠 钙及总胆固醇下降 EEG改变与病人的意识状态有关 在病程初期 主要表现为双侧对称性弥漫性慢波 随着昏迷加深 波减少 高幅慢波明显增多 并可出现肝性脑病特异性的三相波 13 处理注意发现和
8、纠正各种诱因 加强护理 支持疗法 保证营养和减少肝脏进一步损害 一 预防及清除诱因积极控制感染 腹泻 消化道出血 停用利尿剂及对CNS有害药物 二 清除和抑制肠道有毒物质产生和吸收口服抗生素可抑制肠道菌繁殖 减少氨产生和吸收 卡那霉素 新霉素 乳果糖等 三 降低血氨常用降低血氨的药物有谷氨酸 精氨酸 乙酰谷氨酰胺 门冬氨酸钾镁 一般谷氨酸与乙酰谷氨酰胺联合应用 后者具有神经递质和载体的作用 容易通过血脑屏障 至脑内变成谷氨酸 以降低脑内高氨现象 14 四 支链氨基酸 五 多巴氨替代治疗左旋多巴是中枢神经递质去甲肾上腺素和多巴胺的前体物质 可以补充儿茶酚胺的不足 增强儿茶酚胺与假递质争夺受体 从
9、而拮抗5 HT 卡比多巴为多巴脱羧酶抑制剂 它在血液中能抑制多巴脱羧酶的代谢 从而使左旋多巴不在周围血液内分解而全部进入血脑屏障 溴隐停为多巴胺受体的促效药 应用其治疗肝性脑病有效 15 六 纠正代谢紊乱维持电解质和酸碱平衡 七 脑水肿治疗肝性脑病患者为细胞毒性脑水肿 可用渗透性利尿剂脱水降ICP 20 甘露醇 八 保护肝脏限制蛋白质的摄入 补充高热量营养 昏迷病人蛋白质摄入应限制为20g d 随意识状态好转 蛋白质摄入量可增加到80 100g d 与此同时 保证热量供应 每天至少1600kcal 以高渗葡萄糖为主 最近有报道 应用植物蛋白较动物蛋白有明显优势 因为植物蛋白的氨基酸产氨少 且其
10、毒性氨基酸的数量较动物蛋白少 植物纤维还有助于促进肠道菌群对氨的代谢作用 16 九 其他血浆交换 血液透析等疗法也可应用 肝脏移植近年已有开展预后在肝功能恢复25 之后 神经科症状开始恢复 及时改善肝功能 并对症处理 一般不遗留神经科后遗症 延误治疗或反复发生的肝性昏迷 可能会遗有基底节区受损的症状 如舞蹈 姿势性震颤等不自主运动及病理征 17 Reye Johnson综合征 Reye和Johnson等于1963年几乎同时报道 多发于儿童 常在感染后发生的一种急性特异性中毒性脑病 同时伴有内脏脂肪浸润 病因目前仍不清楚 该病多发于儿童急性感染后 可能与某些病毒感染有关 如水痘病毒 流感病毒 E
11、CHO病毒 肝炎病毒等感染后均有发病的报道 同时与应用阿斯匹林治疗有关 近几年用醋氨酚代替阿斯匹林治疗病毒感染后的发热症状 Reye综合征的发病率明显下降 18 病理生理以肝脏为最明显的多脏器的弥漫性脂肪浸润 另一方面为原发性脑水肿 在有严重低血糖 惊厥发作的病人 可见脑皮层下有缺氧性损害 腔隙性坏死灶 并有神经元的线粒体损害 细胞肿胀 破裂 Reye综合征的发病机理目前还不肯定 因从患者的脏器和排泄物中常能分离出病毒 认为为病毒感染引起 也有认为可能与真菌感染后的毒素对人体脏器的损害有关 另外 可能与代谢障碍有关 19 症状和体征1 前驱症状好发于1 10岁儿童 但2mo婴儿到青年均有发病
12、发病前常有发热 咳嗽 咽痛等上呼吸道感染症状或腹泻等消化道症状 2 神经科症状和体征继前驱症状后4 7d 患儿出现顽固性呕吐 继之出现精神 意识障碍 患儿可烦躁 多动 易受激惹 抽搐 或可嗜睡 木僵 谵妄并可进入昏迷 患者在意识状态改变的同时 可有ICP高的指征 随昏迷程度的加深 可以有过度呼吸 疾病的终末期可以出现脑干受累体征 如去皮层状态或去大脑强直 瞳孔光反射 眼脑反射 眼前庭反射可以消失 20 3 其他症状由于本病为多脏器受累 故临床表现也是多样的 如肝脾肿大 肝功能异常 心律失常 心衰 肾衰等都可出现 实验室检查Reye综合征的病人血氨 血谷丙转氨酶 谷草转氨酶增高 凝血酶原时间延长
13、 可有尿酮体阳性及氨基酸尿 CSF检查 ICP升高 糖含量降低 Reye综合征病人EEG呈弥漫性慢波 神经影像学检查可提示脑水肿 21 处理降ICP 使ICP维持在270mmH2O以下 给予维生素 以纠正凝血酶原时间 纠正低血糖 酸碱平衡及电解质紊乱 口服或鼻饲新霉素50mg Kg或新霉素500mg溶于150ml生理盐水中保留灌肠 抑制肠道内氨的形成和吸收 给予低蛋白和高糖饮食 以减少内源性蛋白质的分解代谢 换血及腹膜透析 以清除体内过多的氨 其他 根据病情对症处理 解痉 抗炎 呼吸机辅助呼吸 对ICP高而保守治疗无效者可行开颅减压术 22 预后近几年Reye综合征的预后较以前有明显提高 死亡
14、率已由 世纪70年代的40 50 降为10 20 发病率也在下降 那些年龄小于 岁 血清氨高达正常值 倍 凝血酶原时间远大于20秒 在发病后的48小时内就出现肾功能衰竭及快速进展的肝功能衰竭的患儿预后不良 存活的患儿可以有明显的智力障碍 癫痫和偏瘫等神经系统后遗症 23 尿毒症性脑病 病因慢性肾脏病 如慢性肾小球肾炎 肾盂肾炎 高血压肾动脉硬化 先天性多囊肾 肾盂积水和结缔组织病等都可造成急慢性肾功能不良 成为尿毒症性脑病的重要病因 病理生理弥漫性脑水肿 脑膜增厚 可有小的出血灶 脑组织表面苍白 神经细胞可有色素沉着 空泡形成 基膜肿胀 弯曲 染色质消失等 如果病程长 则可见细胞固缩 破裂 出
15、现细胞消失区 神经元细胞的损害 无固定好发区 皮层 皮层下 大脑 小脑 脑干均可累及 24 尿毒症性脑病的发病机理目前还不清楚 水 盐代谢紊乱 酸碱平衡失调 高血压 贫血 含氮物质的蓄积都可造成脑组织的损伤 而继尿毒症之后的甲状旁腺功能亢进 可致钙 磷代谢失衡 脑细胞内钙含量增高 可影响细胞功能 另外甲状旁腺激素还可通过抑制线粒体的氧化磷酸化过程而影响脑组织的能量代谢 使脑细胞功能异常 但是 尿毒症脑病的临床症状的轻重与肾功能损害程度无明显平衡关系 故其病理机制目前还不清楚 25 症状和体征1 精神和意识状态的变化早期尿毒症性脑病患者可以出现易倦 反应迟钝 注意力不集中等症状 而后可表现为淡漠
16、 呆滞 恍惚 也可有欣快或抑郁 对外界认识能力下降 定向力 记忆力均受损 随病程进展 可以出现嗜睡 昏迷等严重意识障碍 甚至可以出现去脑强直 去皮层状态 2 运动障碍患者早期既可有震颤 扑翼样震颤 手足搐搦等 随病情发展会有投掷样运动 也可有局灶性或全身性癫痫大发作 也可出现肌张力增高 腱反射亢进 脑干病理反射 四肢交替性瘫等运动功能受损的临床表现 26 实验室检查血尿素氮明显升高 其他项检查如血 尿常规 血清各项生化 电解质水平均支持肾功能不良 尿毒症性脑病CSF压力增高不严重 蛋白质含量可增高 EEG检查可与病情发展相平衡 早期轻度精神障碍时EEG可正常 随病情发展 表现为低电压且慢波活动较多 以额 顶区为主 当有肌阵挛 抽搐发作时 EEG为弥漫性慢波 背景上出现棘波 尖波或棘慢综合波等 27 处理应在积极治疗原发病的基础上 对神经科症状对症处理 抽搐可用安定20mg静脉慢推 或苯巴比妥钠0 1g肌注 可加用神经营养药物 如维生素B1 维生素B6 维生素C 谷氨酸 胞二磷胆碱等 当血尿素氮超过35 7mmol L时 则应积极采用透析治疗 但透析时不能使尿素氮降低过快 以免引起透析性
