6第六节_心脏瓣膜病病人的_护理

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1、第三章循环系统疾病病人的护理第六节心脏瓣膜病病人的护理 学习重点 心脏瓣膜病病人的身体状况 常见并发症 药物治疗的方法 预防和健康指导 学习难点 风湿性心瓣膜病变的血液动力学改变 重点结合实际病例加强对护理措施及健康指导的理解 学习重点与难点 一 疾病概述二 护理评估三 护理诊断及合作性问题四 护理措施五 健康指导 教学内容 心瓣膜的功能 防止心房和心室在收缩或舒张时出现血液返流 保证循环血液朝一个方向流动 心脏瓣膜病指由于炎症 黏液样变 退行性变 先天性畸形 缺血性坏死 创伤等原因引起单个或多个瓣膜结构 包括瓣叶 瓣环 腱索或乳头肌 的功能或结构异常 导致瓣口狭窄或关闭不全 产生血流动力学显

2、著改变的一组疾病 风湿性心脏瓣膜病最常见 定义 正常心脏血液循环 风湿性心脏瓣膜病 是由风湿性炎症所致的瓣膜损害主要累及40岁以下人群最常受累的瓣膜是二尖瓣 其次是主动脉瓣最常见的联合瓣膜病是二尖瓣狭窄合并主动脉瓣关闭不全 二尖瓣狭窄最常见的病因为风湿热 虽然风湿热的病因和发病机制迄今尚未完全阐明 但目前公认风湿热是由于甲族乙型链球菌咽部感染后 产生自身免疫性疾病 二尖瓣狭窄的最常见病因为风湿热 风湿性二尖瓣狭窄仍是我国主要的瓣膜病 2 3的患者为女性 约半数患者无急性风湿热史 但多有反复链球菌扁桃体炎或咽峡炎 反复风湿活动 呼吸道感染 心内膜炎 妊娠 分娩等诱因均可促使病情加重 单纯二尖瓣狭

3、窄占风心病的25 二尖瓣狭窄伴有二尖瓣关闭不全占40 主动脉瓣常同时受累 是否长期在阴暗 潮湿环境居住及工作等 有无风湿热及反复链球菌所致的咽扁桃体炎或咽峡炎等病史 近期有无呼吸道感染 风湿活动 心律失常 妊娠及使病情加重的其他诱发因素 健康史 二尖瓣狭窄二尖瓣关闭不全主动脉瓣关闭不全主动脉瓣狭窄 身体状况 二尖瓣狭窄病因 最常见的病因是风湿性心脏炎导致的心瓣膜永久性损害 并随着风湿活动 再次出现风湿热 经常复发而进行性加重 左房血流入左室受阻 左房代偿性扩张 肥大 左房血液淤积肺静脉回流受阻 肺淤血 水肿 腔静脉回流受阻体循环淤血 血液经狭窄口出现湍流 心尖部舒张期隆隆样杂音 呼吸困难 咳嗽

4、 咳粉红色泡沫样痰 颈静脉怒张 肝脾肿大 下肢浮肿 肺动脉高压 右室扩张右房淤血 右室代偿性肥大 二尖瓣狭窄 临床表现 一 症状 中度狭窄时才出现明显症状 1 呼吸困难 最常见的早期症状 劳力性呼吸困难 阵发性夜间呼吸困难和端坐呼吸 急性肺水肿2 咯血 突然大量鲜血 重度二狭首发症状 血性痰或痰中带血丝 阵发性夜间呼吸困难 大量粉红色泡沫状痰 急性肺水肿 肺梗死伴咯血 晚期并发心衰 3 咳嗽 常见 尤其在冬季明显 4 声嘶 较少见 左喉返神经受压有关 二 体征 重度二尖瓣狭窄常有 二尖瓣面容 口唇及双颧绀红 心前区隆起 二 体征 听诊心尖部可闻及第一心音亢进和二尖瓣开放拍击音 可闻及舒张期隆隆

5、样杂音 是最重要的体征 心尖部可触及舒张期震颤 肺动脉瓣区第二心音亢进伴分裂 右心功能不全可有颈静脉怒张 肝大 下肢浮肿等 三 并发症 房颤 最常见 易有血栓生成 可能是患者就诊的首发症状 急性肺水肿 为重度二尖瓣狭窄的严重并发症 血栓栓塞 以脑栓塞最常见 右心衰竭 晚期感染性心内膜炎 少见肺部感染 为诱发心衰的主要原因之一 辅助检查 1 X线检查轻度可正常 中 重度左心房增大 肺动脉段突出心影呈梨形 二尖瓣型 2 心电图重度二狭可有 二尖瓣型P波 P波宽度 0 12s 伴切迹 QRS波群示电轴右偏和右心室肥厚 左心房增大胸骨左缘第3肋间心浊音界增大 使心腰消失 如梨形 称二尖瓣型心 二尖瓣狭

6、窄X线检查 风心病二狭 瓣口面积1 2cm2 辅助检查 3 超声心动图为明确和量化二尖瓣狭窄的可靠方法 M型 二尖瓣城墙样改变 二尖瓣关闭不全 病因及病理收缩期二尖瓣关闭依赖二尖瓣装置 瓣叶 瓣环 腱索 乳头肌 和左心室的结构和功能完整 其中任何部分的异常均可导致二尖瓣关闭不全 风湿性炎症引起瓣叶纤维化 增厚 僵硬和缩短 使心室收缩时两瓣叶不能紧密闭合 如有乳头肌纤维化 融合和缩短 更加重关闭不全 以瓣膜增厚变硬 卷曲缩短 腱索亦增粗 缩短为主 二尖瓣关闭不全首先累及左心房和左心室 继之影响右心 最终导致全心衰竭 二尖瓣关闭不全 左室收缩时血液返流回左房 血液反流引起漩涡 心尖部收缩期吹风样杂

7、音 心舒张期左室容量负荷增加 左室代偿性肥大扩张 左心血液淤积肺静脉回流受阻 呼吸困难咳粉红色泡沫样痰 肺小动脉收缩肺动脉压升高 右室肥大 右室扩张右房扩张 颈静脉怒张肝脾肿大下肢浮肿 腔静脉回流受阻体循环淤血 左房淤血 肺淤血水肿 临床表现 一 症状 1 急性 轻度二尖瓣反流症状轻较仅有劳力性呼吸困难 严重反流 如乳头肌断裂 迅速出现急性左心衰 甚至发生急性肺水肿或心源性休克 2 慢性 轻度二尖瓣关闭不全可终身无症状 严重反流者早期出现疲乏无力 晚期发生呼吸困难 风心病无症状期常超过20年 一见出现明显症状 多已有不可逆的心功能损害急性肺水肿和咯血较二尖瓣狭窄少见二尖瓣脱垂一般二尖瓣关闭不全

8、较轻 多无症状 严重的二尖瓣关闭不全晚期出现左心衰竭 二 体征 心尖搏动呈高动力型 心界向左下移位心音风心病时瓣叶缩短 导致重度二尖瓣不全时 第一心音 二尖瓣脱垂和冠心病第一心音多正常 二尖瓣脱垂时可有收缩中期喀喇音心脏杂音风心病者 前叶异常者 可闻及全收缩期吹风样高调一贯型杂音 在心尖区最响 杂音可向左腋下和左肩胛下区传导 后叶异常者杂音向胸骨左缘和心底部传导 二尖瓣关闭不全的全收缩期杂音在心尖区明显 并向左腋下和左肩胛下区传导 三 并发症 1 心房颤动2 感染性心内膜炎较常见3 体循环栓塞 少见4 心力衰竭急性者早期出现 慢性者晚期发生5 猝死二尖瓣脱垂并关闭不全的患者 辅助检查 1 X线

9、检查急性者心影正常或左心房轻度增大伴明显肺淤血 甚至肺水肿 慢性重度反流常见左心房 左心室增大 左心室衰竭时可见肺淤血和间质性肺水肿征2 心电图急性者心电图正常 慢性者有左心房增大 左心室肥大及非特征性ST T改变 少数有右心室肥大征3 超声心动图4 左心室造影 正常心脏 二尖瓣狭窄伴关闭不全 主动脉瓣狭窄 病因及病理风湿性炎症导致主动脉瓣膜交界处粘连融合 瓣叶纤维化 僵硬 钙化和挛缩畸形 因而瓣口狭窄 最常见于先天性二叶瓣畸形 老年人主要是退行性钙化 临床表现 1 症状 出现晚 呼吸困难 心绞痛和晕厥为典型主动脉瓣狭窄常见的三联征 呼吸困难见于90 的有症状病人 首发劳力性呼吸困难 进而夜间

10、阵发性呼吸困难 端坐呼吸和急性肺水肿 心绞痛见于60 心肌缺血所致 由运动诱发 休息后可缓解 晕厥见于1 3 由于脑缺血引起 多发生与直立 运动中或运动后 少数在休息时发生 临床表现 2 体征 视无异常触脉搏波动有力叩左室扩大听主动脉瓣第一听诊区收缩期震颤 粗糙响亮收缩期喷射性收缩期吹风样杂音 并发症 1 心律失常 10 病人发生心房颤动 可致低血压 晕厥或肺水肿 2 心脏性猝死 仅见于1 3 病人 3 感染性心内膜炎 不常见 4 体循环栓塞 少见 5 心力衰竭 少见 6 胃肠道出血 少见 辅助检查 1 X线检查心影正常或左心室轻度增大 升主动脉根部常见狭窄后扩张 晚期可有肺淤血征象2 心电图

11、重度狭窄者有左心室肥厚伴ST T改变和左心房大 房颤 室性心律失常 辅助检查 3 超声心动图明确诊断和判断狭窄程度的重要方法4 心导管检查当超声心电图不能确定狭窄程度并考虑人工瓣膜置换时 应行心导管检查 主动脉瓣关闭不全 病因及病理 由于主动脉瓣及 或 主动脉根部疾病所致 急性 感染性心内膜炎所致主动脉瓣膜穿孔或瓣周脓肿 创伤 主动脉夹层 人工瓣撕裂 慢性 约2 3的主动脉瓣关闭不全为风心病所致 由于瓣叶纤维化 增厚和缩短 影响舒张期瓣叶边缘对合 感染性心内膜炎的感染性赘生物妨碍主动脉瓣闭合 先天畸形和主动脉瓣黏液样变性也可引起主动脉瓣关闭不全 临床表现 一 症状 1 急性轻者可无症状 重者出

12、现急性左心衰竭和低血压2 慢性可多年无症状 甚至可耐受运动 最先的主诉与心搏量增多有关如心悸 心前区不适 头部强烈搏动感等症状 晚期出现左心衰竭表现 常有体位性头晕 二 体征 心尖搏动向左下移位 呈心尖抬举性搏动 胸骨左缘第3 4肋间可闻及高调叹气样递减型杂音 舒张早期向心尖部传导 坐位前倾和深呼气时更易听到 严重主动脉瓣关闭不全时 收缩压升高 舒张压降低 脉压增大 可出现周围血管征如颈动脉搏动明显 随心脏搏动的点头征 毛细血管搏动征 水冲脉等 并发症 1 感染性心内膜炎 较常见2 室性心律失常3 心力衰竭 左心衰竭为主要并发症 辅助检查 一 X线检查心影呈靴型 主动脉型 左心室增大 伴升主动

13、脉扩张 迂曲 主动脉弓突出 搏动明显 辅助检查 2 心电图常见窦性心动过速和非特异性ST T改变 慢性者常见左心室肥厚 3 超声心动图 常见心脏瓣膜病的治疗 治疗目的 防止病情进展 减轻症状 治疗原则 防止风湿活动 改善心功能 防止并发症 常见心脏瓣膜病的治疗 预防与治疗风湿活动并发症治疗外科治疗 根本解决瓣膜病的手段 主要有人工瓣膜置换术 介入治疗 心脏瓣膜病病人的护理 护理诊断与医护合作性问题 1 心排血量减少与瓣膜狭窄或关闭不全有关2体温过高与风湿活动或并发感染有关3活动无耐力与心输出量减少 氧的供需失调有关4 有感染的危险与机体抵抗力下降有关5 潜在并发症充血性心力衰竭 心律失常 栓塞

14、等6 知识缺乏缺乏疾病的预防及治疗等有关知识7 焦虑与担心疾病预后 工作 生活与前途有关 护理措施 一 一般护理1 休息与活动代偿期 一般体力活动不限制 注意多休息失代偿期 卧床休息 限制活动 协助生活护理病情允许鼓励并协助翻身 活动下肢或下床活动 防止下肢深静脉血栓形成 护理措施 2 饮食 给予高热量 高蛋白 高维生素易消化食物 心衰应限制钠盐摄入 少量多餐 多吃蔬菜 水果 保持大便通畅 二 病情观察 监测生命体征 尤其是心率 心律 血压 脉搏 呼吸频率 节律及伴随症状 注意病人的精神状态及意识变化 观察有无风湿活动的表现 观察病人有无心力衰竭的征象 密切观察有无栓塞的征象 一旦发生 立即报

15、告医师并给予相应的处理 三 对症护理 1 防止感染和风湿活动遵医嘱使用抗生素和抗风湿药物每4小时测量T一次 38 5 物理降温关节肿痛患者减少活动 避免受压 碰撞 局部热敷以减轻关节炎性水肿对神经末梢的压迫 改善血液循环 减轻疼痛 2 心衰的防护预防和控制各种感染避免过度劳累和情绪激动严密观察病情变化 若发生心衰征象立即处理 3 心律失常的防护最常见的是房颤避免各种诱因观察心率 心律 脉搏的变化 若发生房颤立即通知医生进行处理 4 血栓栓塞的防护重度二尖瓣狭窄伴房颤者 最易发生栓塞遵医嘱用抗心律失常 抗凝和抗血小板聚集的药物 阿司匹林或华发林 防附壁血栓和栓塞形成 左房内有巨大附壁血栓者应绝对卧床休息避免用力咳嗽 排便和情绪激动等 5 感染性心内膜炎的防护防止上呼吸道感染 各种操作应特别注意严格无菌 手术或侵入性检查前应预防使用抗生素 四 用药护理观察药物疗效和副作用1 抗生素预防风湿热复发 注意观察药物的不良反应 2 抗凝剂心脏瓣膜病合并房颤时长期服用抗凝剂 要注意观察有无出血倾向 阿司匹林大剂量服用时 可导致胃肠道反应 宜饭后用 同时服用保护胃粘膜的药物 五 心理护理 加强与病人的沟通 耐心向病人解释病情 消除病人焦虑紧张情绪 使其积极配合治疗 六 健康指导1 疾病知识2 休息与活动3 预防感染4 用药指导5 妊娠指导 知识回顾KnowledgeReview 祝您成功