《胰腺炎的影像诊断知识讲稿》由会员分享，可在线阅读，更多相关《胰腺炎的影像诊断知识讲稿（101页珍藏版）》请在金锄头文库上搜索。
1、胰腺炎的影像诊断 胰腺解剖急性胰腺炎的影像诊断慢性胰腺炎的影像诊断鉴别诊断 胰尾层面 胰体尾部 胰颈 胰体部层面 胰颈部层面 胰颈部 头部层面 胰头部层面 钩突层面 钩突层面 几个需要注意的解剖关系 胰腺与脾静脉 胰腺与胆总管 胰腺与十二指肠 胰腺血供 胰腺动脉无固有动脉胰十二指肠上 下动脉所形成的动脉弓 胰背动脉 胰横动脉 胰大动脉 胰尾动脉以及发自脾动脉的多条细小分支 胰腺血供丰富 胰腺静脉主要回流到门静脉 肠系膜上静脉系统 胰头回流胰十二指肠上下静脉 体尾回流脾静脉 胰腺导管系统 主胰管由胰尾开始 沿途接收胰小叶的小管 管径从尾至头逐渐增粗 直径可达2 4mm 与胆总管下端汇合成壶腹 共
2、同开口于十二指肠乳头部副胰管主要接受胰头前上部的胰小管 为局限于胰头内的导管 大多与主胰管相通 部分可单独开口于乳头部 正常胰腺CT表现 由头向尾逐渐变细 厚度一般不超过相应层面椎体前后径 脾静脉沿胰腺体尾部后缘走行 是识别胰腺的标志 平扫时无脂肪间隙不要误认为胰腺增大 有脂肪间隙时别误认为胰管 肥胖体型胰腺可显示为羽毛状结构 随着年龄增长逐渐萎缩 M80 胰腺萎缩 F85 胰腺萎缩 正常胰腺与胰腺脂肪浸润 急性胰腺炎 AcutePancreatitis 定义胰酶消化胰腺组织 自身消化 而引起的胰腺急性化学性炎症 胆道疾病 结石 蛔虫 肿瘤炎症 大量饮酒和暴饮暴食高脂血症胰管阻塞 结石 狭窄
3、肿瘤 病因 主要病因 十二指肠乳头邻近病变手术与创伤内分泌与代谢障碍自身免疫性疾病病毒感染药物原因未明 病因 次要病因 下列因素可能与胆源性胰腺炎有关 1胆石 蛔虫 胆道感染致壶腹部狭窄或Oddi括约肌痉挛2胆石移行中损伤胆总管 壶腹部或胆道炎症引起暂时性Oddi括约肌松弛3胆道炎症时细菌毒素等可能通过胆胰间淋巴管交通支扩散到胰腺 胆石症与胆道疾病 我国最常见病因 乙醇可致胰外分泌增加大量饮酒刺激Oddi括约肌痉挛 十二指肠乳头水肿 胰液排出受阻暴饮暴食使短时间内大量食糜进入十二指肠 刺激乳头水肿 Oddi括约肌痉挛 同时引起大量胰液分泌大量饮酒和暴饮暴食 欧美最常见病因 病理分型 间质水肿型
4、胰腺炎 interstitialedematouspancreatitis 特点为间质性水肿和炎性反应 肉眼胰腺水肿 肿胀 镜下腺泡及间质水肿 炎性细胞浸润 预后良好 坏死型胰腺炎 necrotizingpancreatitis 特点为胰腺实质坏死和出血 肉眼胰腺增大 暗紫色 坏死灶散在或片状分布 呈灰黑色或黑色 腹腔内血性渗液 网膜及肠系膜上小片状皂化斑 镜下脂肪坏死 腺泡严重破坏 血管被消化 大片出血 腺泡及小叶结构模糊 坏死灶外炎性区围绕 严重程度分级 轻症急性胰腺炎 mildacutepancreatitis MAP 占AP的多数 不伴有器官功能衰竭及局部或全身并发症 通常在1 2周内
5、恢复 病死率极低 中重症急性胰腺炎 moderatelysevereacutepancreatitis MSAP 伴有一过性 48h 的器官功能障碍 早期病死率低 后期如坏死组织合并感染 病死率增高 重症急性胰腺炎 severeacutepancreatitis SAP 约占AP的5 10 伴有持续 48h 的器官功能衰竭 SAP早期病死率高 如后期合并感染则病死率更高 器官功能衰竭的诊断标准依据改良Marshall评分系统 任何器官评分 2分可定义存在器官功能衰竭 急性胰腺炎诊治指南 2014 临床表现 一 水肿型 腹痛 较为剧烈钝痛 钻痛或刀割样痛主诉重而体征轻恶心 呕吐 呕吐后腹痛无缓解
6、发热 与病情有关若伴黄疸 多为胆源性胰腺炎 二 出血坏死型 低血压与休克弥漫性腹膜炎麻痹性肠梗阻消化道出血皮肤瘀斑 Grey Turner征 Cullen征 胰性脑病多器官功能衰竭 MOF 起病时可表现为水肿型症状 但随之出现 急性胰腺炎 实验室检查 血 尿淀粉酶 血淀粉酶 500U dl Somogyi法 发病2 12小时 48 72小时恢复正常 尿淀粉酶 300 dl 发病24小时 持续1 2周后缓慢 淀粉酶 肌酐清除比值 5提示急性胰腺炎 血清脂肪酶 升高的程度和持续的时间超过血清淀粉酶 急性胰腺炎血 尿 腹腔淀粉酶的变化 急性胰腺炎 乳糜血清 血清三酰甘油 500mg dl 常见于遗传
7、性高脂血症和酒精性胰腺炎 同时血淀粉酶正常 则具有诊断价值 血钙测定 发病2 3天后 11 0mmol L 200mg dl 提示胰腺广泛坏死 预后不良 其他 白细胞 肝肾功能异常 血气分析异常 呼吸功能不全 ARDS 急性胰腺炎CT表现 急性胰腺炎的CT表现 一 胰腺改变 胰腺体积改变 胰腺体积增大是胰腺炎最早的表现 同时胰腺边缘趋于模糊 胰腺密度改变 胰腺整体密度不均匀 胰腺水肿的CT值低于正常胰腺 40 50Hu 坏死区域的CT值更低 而出血区域的CT值高于正常胰腺 达 50 70Hu 增强后无强化低密度区为坏死区 胰腺包膜改变 正常时CT不易显示 当胰腺发生坏死或包膜下积液时 包膜即被
8、掀起 厚1mm左右 在体尾部显示清晰 易被破坏 并累及胰周 二 胰周改变 胰周出现脂肪坏死 表现为胰周脂肪密度增高 模糊 胰周积液 以小网膜囊最常见 肾前筋膜增厚 急性胰腺炎的CT表现 三 胃肠道改变 十二指肠 胃壁炎性水肿 可局限性增厚 麻痹性肠梗阻 肠系膜 网膜炎性水肿改变 急性胰腺炎的CT表现 四 远处扩散腹水腹膜炎 可沿腹膜间隙广泛扩散胸膜炎 胸腔积液 急性胰腺炎的CT表现 五 胰腺并发症 1 蜂窝织炎2 脓肿 3 假性囊肿 急性胰腺炎的CT表现 男性 46岁 上腹痛一天 开始为持续性隐痛 后为持续性绞痛 伴腹胀 无畏寒 发热 无胸闷心悸 血淀粉酶 1318U L F34 急性轻度水肿
9、型胰腺炎 胰腺体尾部增大 局部包膜增厚 局部包膜增厚 急性水肿性胰腺炎 M50 急性水肿型胰腺炎 胆源性 胰头部水肿 体尾部无明显水肿改变 双侧肾前筋膜增厚 局部肠系膜水肿 同一例患者的重建图像胰头部增大 水肿 十二指肠壁增厚 腹水 F25 急性出血坏死型胰腺炎 平扫胰腺体尾部显示不清 见斑片状稍高密度影 增强扫描胰尾部大片状坏死区 急性出血坏死性胰腺炎 平扫胰腺体积增大 见斑片状高密出血灶 M24 急性出血坏死性胰腺炎 平扫胰头部增大 密度减低 增强扫描胰头部强化程度减低 胰周大量积液 胸腔积液 急性出血坏死胰腺炎 胰腺大面积坏死 液化 残存少许强化区 胰周大量渗液 出血坏死性胰腺炎 胰腺大
10、片状坏死区 网膜囊内大量积液 F F69 急性坏死性胰腺炎胰腺周围蜂窝织炎 M65 急性出血坏死性胰腺炎 胰腺坏死 液化 脓肿形成 急性坏死性胰腺炎小网膜囊脓肿 产气菌感染 胰腺炎后6周复查 胰尾部假性囊肿形成 假性囊肿 胰腺炎4周复查 胰腺体部假性囊肿形成 壁薄 箭头所指为推移胃 CT的优点及不足 动态CT是目前急性胰腺炎诊断 分期 严重度分级和并发症诊断的首选方法 其总的敏感性为87 对胰腺坏死的发现率为90 其主要作用有 1 诊断 2 炎症反应分期 3 发现并发症 特别是胰腺实质和胰周坏死的定性和定量分析 CT对胰腺坏死的判断有滞后性 早期CT有可能因此低估了病情的严重性 只有起病72小
11、时后进行增强CT才能准确判断胰腺坏死 同时CT对判断坏死灶有无感染不准确 增强CT检查中静脉对比造影剂得使用有扩大坏死范围和加重肾脏损伤的潜在性 CT的优点及不足 胰腺炎评分系统 BalthazarCT评分是根据急性胰腺炎的CT平扫及增强扫描提出的一个影像表现评分标准 它可以判断炎症反应分期及发现并发症 特别是能发现胰腺实质和胰腺周围坏死的定性和定量分析 BalthazarCT严重指数 CTseverityindex CTSI 是在胰腺炎CT分级基础上 结合胰腺本身坏死百分比进行积分 二者积分累加得到 是对CT分级的补充 CT严重度指数 CTSI CTSI 急性胰腺炎分级 胰腺坏死程度 胰腺炎
12、评分系统 CT分级与胰腺坏死程度结合起来判断AP的严重程度和评估预后 根据CTSI将急性胰腺炎严重程度分别分为0 3分 4 6分和7 10分三个不同的级别 CTSI为7 10分的病例 住院时间长 病程迁延 并发症发生率和死亡率要明显比计分为0 3分的AP患者高得多 并且与临床APACHE 系统评分吻合 CTSI严重指数 BalthazarCT分级 B级1分 坏死百分比积分 0分 1分 CTSI BalthazarCT分级 C级2分 坏死百分比积分 0分 2分 BalthazarCT严重指数 BalthazarCT分级 D级4分 坏死百分比积分 2分 6分 胰腺炎的MRI诊断 胰腺炎的MRI表现
13、 水肿型表现为T1WI信号减低 T2WI信号增高 出血坏死性可于T1WI见高信号 胰腺形态 强化及胰周改变等类似CT 只是表现为MRI的信号变化 T2WI T1WI M53 急性水肿型胰腺炎 胰腺体尾部增厚 T2WI信号增高 T1WI增强未见明显坏死区 T2WI压脂冠状位胰周 肝周积液 T2WI T1WI T1 C M52 急性水肿型胰腺炎 胰腺肿胀 T2WI信号增高 胰周水肿 肾前筋膜增厚 M40 轻度胰腺炎患者 CT检查未见异常 MRI检查T2WI胰尾周围少许高信号 CT T2WI T1WI T1 C M77 CT示出血坏死型胰腺炎 T2WI信号增高 T1WI平扫见多发高信号 胰腺炎 胰尾
14、部假性囊肿形成 MRI优点及不足 MRI显示轻型或间质水肿性急性胰腺炎方面敏感性优于CT MRI在显示胰腺出血 坏死方面优于CT MRCP能够显示胰管的完整性 检查时间长 胰腺炎患者均伴有腹痛症状 多发屏气差 图像质量不满意 优点 缺点 慢性胰腺炎 病理特点 可分酒精性和梗阻性两大类 均为胰腺纤维化 体积缩小 小叶结构丧失 晚期胰腺萎缩 酒精性 小导管和主导管均扩张 内有蛋白类物质或栓子 见胰管结石和胰体钙化梗阻性 主导管常见有中度扩张 小导管正常 上皮完整 管内无堵塞且很少钙化 临床特点 上中腹部疼痛 饮酒和饱餐可诱发或加重 体重减轻 长期消化不良 腹泻 慢性胰腺炎 CT表现胰腺体积可正常
15、缩小 也可增大 钙化 约27 65 形态多样 沿胰腺管分布胰管扩张 呈串珠样改变 且扩张程度比胰腺癌轻 扩张的胰管内也可见结石 假性囊肿钙化及胰管扩张对慢性胰腺炎诊断具有特征性 慢性胰腺炎 慢性胰腺炎 胰腺萎缩 慢性胰腺炎胰腺多发性钙化 慢性胰腺炎 要注意分别胰腺钙化与脾血管钙化 慢性胰腺炎胰管扩张 鉴别诊断 都可以表现为腹痛 胰腺体积增大 病灶部强化程度减低 胰腺癌具有肿瘤的特性 向周围浸润生长 包绕血管 淋巴结转移等 胰腺癌病灶与正常胰腺分界明显 周围炎性反应不明显 如脂肪间隙模糊 肾前筋膜增厚等 鉴别诊断 胰腺癌 相似点 鉴别点 鉴别诊断 胰腺癌 M87 胰尾部癌 平扫胰腺体积增大 密度
16、未见异常 增强扫描病灶部强化程度明显减低 肿瘤组织与正常胰腺分界较截然 胰周改变不明显 胰腺癌 包绕周围血管并肝转移 鉴别诊断 胰腺癌 胰体尾癌 鉴别诊断 胰腺癌 鉴别诊断 胰腺囊腺瘤 主要和胰腺炎后期的假性囊肿鉴别鉴别点无胰腺炎病史假性囊肿一般位于胰周 推移胰腺 囊腺瘤位于胰腺内 囊腺瘤可以有分隔 强化 壁结节等肿瘤特性 胰尾部囊腺癌 鉴别诊断 自身免疫性胰腺炎 自体免疫性疾病 以胰腺肿大和胰管不规则狭窄为特征的一种慢性炎症改变 特征性影像改变 腊肠征 胶囊征 常合并其它类型自体免疫性疾病 M54 黄疸查因入院 CT平扫示肝内外胆管扩张 胰腺肿胀 外缘平直 呈 腊肠状 改变 增强扫描胰腺强化程度减低 周围见增厚包膜 与胰腺呈 胶囊样 改变 男 62岁 弥漫性AIP 激素治疗5个月后复查 胰腺弥漫性低密度 胰腺小叶外观显示不清 CT增强扫描示胰腺轻度弥漫性增大 周围可见胶囊状低密度边框 女 46y 弥漫性AIP 胰腺轮廓平滑 显示低密度包膜样边缘 鉴别诊断 胰腺导管内乳头状粘液性肿瘤 IPMN为一种胰腺导管内产黏液的肿瘤 其肿瘤细胞为高柱状的富含黏液的上皮细胞 可伴有或不伴有乳头状突起
