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1、PEEP简介 PEEP的概念及作用PEEP在ARDS的应用最佳PEEP PEEP peep positiveend expiratorypressure 呼气末正压为机械呼吸机在吸气相产生正压 气体进入肺部 在呼气末气道开放时 气道压力仍保持高于大气压 可使小的开放肺泡膨大 萎陷肺泡再膨胀 以防止肺泡萎缩塌陷 在治疗呼吸窘迫综合征ARDS 非心源性肺水肿 肺出血时起重要作用 PEEP的作用 增加功能残气量防止肺泡萎陷张开已萎陷的肺泡改善通气 血流比减少分流量有提高血氧分压的效果改善肺的顺应性和肺泡通气促进肺间质及肺泡水肿的消退PEEP可避免剪切力对肺泡的损伤 保护作用 PEEP 常用范围5 2
2、0cmH2O副作用1 减少心排血量 调整peep过程中应监测血流动力学2 高peep可导致吸气过程中肺泡过度膨胀 减少潮气量3 单侧肺疾病时 peep能导致肺血流向非通气肺区再分布 故可加重氧合障碍 病理状态下PEEP的作用 维持肺开放 防止复张的肺泡 气道再次塌陷避免由于肺泡周期性塌陷而产生的剪切力 减轻呼吸机相关性肺损伤 手术后病人 对于胸部级上腹部手术病人 术后机械通气时采用3 5cmH2O的peep 有助于防止术后肺不张和低氧血症 ARDS患者 以大量肺泡塌陷 肺内分流增加和由此导致的顽固性低氧血症为特征 机械通气是重要的支持治疗手段之一 ARDS患者 为促进并维持ARDS塌陷肺泡复张
3、 提出肺保护性通气和 肺开放 openlung 及 维持肺开放 keeplungopen 的通气策略 核心 小潮气量低平台压合适的PEEP水平 ARDS机械通气策略 肺保护策略1 严格限制潮气量和吸气平台压2 容许性高碳酸血症3 最佳PEEP的选择4 延长吸气时间 ARDS机械通气策略 肺开放策略肺复张法就是在机械通气过程中 周期性多次给予叹气 高水平peep 控制性高平台压 间断性高潮气量通气并维持一定的时间 不超过2分钟 使正常肺泡开放的压力约为40cmH2O 参数的调节 吸氧浓度 FIO2 常用值 50 50 时警惕氧中毒 保证氧合时 尽量降低FIO2潮气量 Vr 趋向小潮气量 6 8m
4、l kg 使平台压不超过30 35cmH2O 参数的调节 呼吸频率 RR ARDS患者的耗氧量大 以较快的频率辅以较小的潮气量通气 保证一定的分钟通气量 有利于减少克服弹性阻力做功和对心血管系统的不利影响 吸呼比 I E 适当增大的I E 延长吸气时间 甚至反比通气 I E 1 有利于改善气体分布和氧合 参数的调节 呼气末正压通气 PEEP 是治疗ARDS的主要手段 通过适当的peep可扩张线2闭气泡和小气道 减轻肺泡和肺间质水肿 改善肺泡弥散功能和通气 血流比例 减少肺内分流 改善氧合功能和肺顺应性 PEEP 12cmH2O 尤其是 16cmH2O时可明显改善生存率 最佳PEEP 如何选择最
5、佳PEEP 过低 肺泡再度塌陷过高 肺泡过度膨胀 肺损伤 如何选择最佳PEEP 1 保证心脏输出量不变2 保证静脉血氧饱和度不变氧输送 O2含量 心输出量O2含量 Hb SaO2 1 34 PaO2 0 0033 保证病人血氧供应时 使气道压力最低4 如果使用peep时气道峰压不发生变化 说明有内源性peep 如何选择最佳PEEP的方法 P V曲线法氧合法最大顺应性法CT法肺牵张指数法 氧合法 充分肺复张后 直接将peep设置到较高的水平 然后隔一段时间将peep降2cmH2O 直至PaO2 FIO2的降低大于5 此时提示肺泡重新塌陷 重新肺复张后 将peep水平调至PaO2 FIO2降低大于
6、5 时的peep 2cmH2O 即为最佳peep 氧合法 优点 目标明确 原理简单缺点 需要反复进行血气分析检查 操作繁琐 费用高 最大顺应性法 充分肺复张后 设定较高水平的peep 然后逐步缓慢降低peep水平 每次2cmH2O 同时观察每次peep调整后的肺动态顺应性的变化 然后重新肺复张后将peep水平调至肺动态顺应性突然下降前的水平 最大顺应性法 要求呼吸机具有检测肺动态顺应性的功能 最好能监测每次呼吸肺动态顺应性的变化曲线 肺牵张指数法 用控制性肺膨胀实施肺复张后 给予容量控制通气 取流速恒定的压力 时间 P T 曲线吸气支 用回归法求得方程p a t cb为肺牵张指数 肺牵张指数法 复张后肺牵张指数b 1时 患者氧合 顺应性 肺复张容积明显改善 能够反映肺泡处于开放状态 可作为ARDS患者最佳PEEP的选择方法 肺牵张指数法 b 1时 肺泡过度膨胀b 1时 肺泡重新塌陷 最佳PEEP就是能够改善肺顺应性的PEEP
