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1、急性冠脉综合征 概念 急性冠脉综合征 ACS 是一组由急性心肌缺血引起的临床综合征 主要包括UA NSTEMI STEMI 动脉粥样硬化不稳定斑块破裂或糜烂导致冠状动脉内血栓形成 被认为是大多数ACS发病的主要病理基础 血小板激活在其发病过程中起着非常重要的作用 临床分型 二 急性ST段抬高型心肌梗死STEMI是指急性心肌缺血性坏死 大多是在冠脉病变的基础上 发生冠脉血供急剧减少或中断 使相应的心肌严重而持久地急性缺血所致 通常原因在冠脉不稳定斑块破裂 糜烂基础上继发血栓形成所导致冠脉血管持续 完全闭塞 病因和发病机制 UA NSTEMI病例特点为不稳定粥样硬化斑块破裂 糜烂基础上血小板聚集
2、并发血栓形成 冠状动脉痉挛收缩 微血管栓塞导致急性或亚急性心肌供氧的减少和缺血加重 虽然也可因劳力负荷诱发 但劳力负荷中止后胸痛并不能缓解 其中NSTEMI常因心肌严重的持续性缺血导致心肌坏死 病理上出现灶性或心内膜下心肌坏死 临床表现 一 症状UA患者胸痛不适的性质与典型的稳定性心绞痛相似 通常程度更严重 持续时间更长 可达数十分钟 休息时也可发作 如 心绞痛发生频率 严重程度和持续时间增加 出现静息和夜间心绞痛 胸痛放射至附近或新的部位 发作时伴有新的相关症状 如出汗 恶心 呕吐 心悸或呼吸困难 常规休息时或舌下含服硝酸甘油只能暂时甚至不完全缓解 但症状不典型者也不少见 尤其在老年女性和糖
3、尿病患者中多见 临床表现 二 体征体检时发现一过性第三心音或第四心音 以及由于二尖瓣返流引起的一过性收缩期杂音 这些非特异性体征也可出现在稳定性心绞痛和心肌梗死患者中 但详细的体格检查和发现潜在的家中心肌缺血的因素 并成为判断预后非常重要的依据 CCS心绞痛分级 I级 一般体力活动 如步行和登楼 不受限 仅在强 快或持续用力时发生心绞痛 II级 一般体力活动都受限 快步 饭后 寒冷或刮风中 精神应激或醒后数小时发作心绞痛 一般情况下平步行200m以上或登楼一层以上受限 III级 一般体力活动明显受限 一般情况下平步行200m内 或登楼一层引起心绞痛 IV 轻微活动或休息时即可发生心绞痛 治疗
4、一 治疗原则UA NSTEMI是严重具有潜在危险的疾病 其治疗主要有两个目的 即刻缓解缺血和预防严重不良反应后果 即死亡或心肌梗死或再猝死 其治疗包括抗缺血治疗 抗血栓治疗和根据危险分层进行有创治疗 二 一般治疗患者应立即卧床休息 消除紧张情绪和顾虑 保持环境安静 可小剂量的镇静剂和抗焦虑药物 约半数患者通过上述处理可减轻或缓解心绞痛 对于发绀 呼吸困难或其他高危表现患者 给予吸氧 监测血氧饱和度 同时积极处理可能引起心肌耗氧量增加的疾病 如感染 发热 甲亢 贫血 心衰 低氧血症 和快速心律失常等 治疗 三 药物治疗1 抗心肌缺血药物主要目的是减少心肌耗氧量或扩张冠状动脉 缓解心绞痛发作 1
5、硝酸脂类药物扩张静脉 降低心脏前负荷 发作时可舌下含服硝酸甘油 每次0 5mg 必要时每间隔3 5分钟可连用3次 若仍无效 可静脉应用硝酸甘油或硝酸异山梨酯 2 受体拮抗剂应尽早用于所有无禁忌症的UA NSTEMI患者 常用的有美托洛尔和比索洛尔 3 钙通道阻滞剂有效减轻心绞痛的症状 可与硝酸脂类联合应用 但与 受体拮抗剂联合用药时应特别谨慎 治疗 三 药物治疗2 抗血小板治疗 1 阿司匹林除非有禁忌症 应尽早使用 2 ADP受体拮抗剂如氯吡格雷 可与阿司匹林联合应用 3 抗凝治疗常规应用于中高危的患者 常用的有普通肝素 低分子肝素钙 黄达肝葵钠 比伐卢定 4 调脂治疗他汀类药物有抗炎和稳定斑块的作用 能降低冠状动脉疾病的死亡和心肌梗死发生率 可尽早开始使用 5 ACEI长期应用能降低心血管事件的发生率 治疗 四 冠状动脉血运重建术1 经皮冠状动脉介入治疗2 冠状动脉旁路搭桥术 谢谢
