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1、蘇黎世產物保險公司吉祥安家系列三意外險專案加保申請書 蘇黎世團體傷害保險、傷害醫療給付附加條款及特定事故附加條款（核准日期及文號：91.7.26台財保字第09107509864號及91.11.19第0910751512號）主被保險人姓名身分證字號出生日期民國 年 月 日申請日期民國 年 月 日主被保險人通訊地址（保險證收受地址） 聯 絡 電 話(O)(H) 行動電話：被保險人姓名與主被保險人關係身分證字號出生年月日任職機構工作性質身故受益人姓名關係(如未註明則以法定繼承人為受益人)主約請擇一方案勾選，塗改無效附約請擇一勾選，塗改無效保費小計被保險人簽名 法定代理人簽名(未年滿二十足歲之被保險人
2、，須請法定代理人簽章)一二三四一二本人 合 計共 人總 保 險 費 元保 險 期 間自中華民國 年 月 日午夜十二時起至 年 月 日午夜十二時止保 障 內 容加保方案保險金額保險費超值型主 約1. 因一般意外傷害事故而致身故時，依選擇之加保方案給付保險金額。2. 因意外傷害事故致成殘廢或重大燒灼傷時，依殘廢等級表給付保險金額5% 100% 3.搭乘陸海空大眾運輸工具所發生之意外傷害事故致成身故或殘廢時，雙倍給付所選擇之加保方案的保險金額。方案一100萬600元方案二200萬1200元方案三300萬1800元方案四500萬3000元附約一意外傷害醫療實支實付（以收據正本申請）5萬元390元附約二
3、1. 意外住院醫療日額給付（保險期間最高90天）及骨折未住院保險金2. 意外住院加護病房日額保險金（保險期間最高30天）3. 出院慰問金意外住院2000 元/日、骨折未住院最高上限6萬元1000 元/日2000 元/次699元【參加資格及保額限制】 1. 本國籍人士，年滿14足歲（未滿14足歲限投保方案一）至70足歲（續保可至75足歲），職業類別限一至四類（依蘇黎世產險公司傷害保險職業分類表為準）。2. 本專案每一被保險人一般意外傷害保險累積保額不得超過500萬，附加意外住院日額每日以新台幣2000 元為限，且蘇黎世產險保留最後承保與否之權利。3. 常居國外（指六個月以上），不得投保方案四；常
4、居大陸地區（指六個月以上）不予承保。【被保險人向蘇黎世產險公司告知事項】請被保險人親自據實說明填寫，如有隱匿、遺漏或不實之說明，蘇黎世產物保險公司(以下簡稱本公司)得依保險法第六十四條解除本契約，保險事故發生後亦同。1. 過去二年內是否曾因罹患下列疾病，而接受醫師治療或用藥？如有，請說明 是 否高血壓症(指收縮壓140mmHG舒張壓90mmHG以上)、狹心症、心肌梗塞、先天性心臟病、主動脈血管瘤、腦中風(腦出血、腦梗塞)、腦瘤、癲癇、智能障礙(外表無法明顯判斷者)、精神病、癌症(惡性腫瘤)、肝硬化、尿毒、血友病、白血病、糖尿病、酒精或藥物濫用成癮、視網膜出血或剝離、視神經病變、運動神經病變。2
5、. 被保險人目前身體是否有失明、聾啞及言語、咀嚼機能障礙、四肢缺損或畸型、懷孕等情況？如有，請詳述受損部位及程度 是 否3. 是否已投保其他產險公司或壽險公司之傷害保險？如有，請告知 是 否以上各項詢問事項，如回答是，請詳細說明於後： 【聲明事項】本人已知悉且同意本保險契約之保障內容並聲明同意下列事項：1. 為保障被保險人權益，如日後職業變更後之職業屬不承保者，本人將通知 貴公司辦理退保事宜。如未通知，於保險事故發生時 貴公司將不予理賠並無息退還全額保險費。2. 保險以一年為期，投保滿一年時除被保險人另向蘇黎世產險提出書面通知辦理退保外，如繼續繳費視為再投保本保險專案一年，嗣後亦同，蘇黎世產險
6、保留承保與否之權利。3. 對直接或間接因任何恐怖主義者之行為或抑制、防止鎮壓恐佈主義者之行為或與其有關之行動，不論其是否有其他原因或事件同時或先後介入所致被保險人死亡或殘廢，蘇黎世產險對附加有傷害保險恐怖主義行為保險限額給付附加條款之傷害保險，其給付最高以新台幣貳佰萬元為限。（92.12.29台財保第0920073327號函核准）4. 本人（被保險人）同意蘇黎世產物保險公司基於電腦處理個人資料保護法相關規定，得就保險業務需要，對被保險人之個人資料進行蒐集、電腦處理或國際傳遞及利用，並同意蘇黎世產物保險公司將本要保書上所載本人資料轉送產、壽險公會建立電腦連線，以作為其會員公司受理本人投保時之核保
7、參考，但各該公司仍應依其本身之核保標準決定承保與否，不得僅以前開資料作為承保與否之依據。【注意事項】 1.可單獨投保主約，未加保主約，不得加保附約。 2.若信用卡無法扣款，則本專案自始無效。其他未盡事宜，悉依本公司保險單條款規定辦理。 3.本商品經蘇黎世產物保險公司合格簽署人員檢視其內容業已符合一般精算原則及保險法令，惟為確保權益，基於保險公司與消費者衡平對等原則，消費者仍應詳加閱讀保險單條款與相關文件，審慎選擇保險商品。本商品如有虛偽或違法情事，應由蘇黎世產物保險公司及負責人依法負責。 4.蘇黎世產險網址（資訊公開查詢）：http:/.tw【保險期間】本保險如採郵寄方式投保，則自本公司核保通
8、過及繳費成功後，追溯自付郵日午夜十二時起生效（付郵日以郵戳為憑，倘郵戳日期不清楚，則以 貴公司或 貴公司指定之保險代理人收迄本申請書之當日為憑，但如被保險人能舉證付郵之日，則以此郵寄之日為憑），如本人使用本申請書直接傳真投保，則自 貴公司核保通過及繳費成功後，追溯自 貴公司或 貴公司指定之保險代理人收迄傳真當日（倘傳真同意書內容不清楚，則以傳真內容確認當日）午夜十二時起生效。若信用卡無法扣款，則本專案自始無效。 本人同意由信用卡帳戶扣繳應支付蘇黎世產物保險股份有限公司之上述保險費，並依照信用卡使用約定付款予發卡銀行。 聯合信用卡 VISA MASTER JCB 信用卡帳號： - - - 有效期限：至西元 年 月 正卡持卡人本人簽名： (須與信用卡簽名相同) *信用卡持卡人僅限被保險人本人及其父母、配偶、兄弟姐妹、子女。持卡人與被保險人關係：父母配偶兄弟姐妹子女 若持卡人與被保險人不同時，請填右列資料：持卡人生日：民國 年 月 日 身分證字號： . *此欄由保險公司或經代公司填寫保險證號碼序 號核 保 人複 審承 辦 人單 位經 手 人推薦人員姓名及ID
