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1、电解质紊乱和药物对心电图的影响 1 一 电解质紊乱 2 电解质紊乱是指血清电解质浓度的增高与降低 无论增高或降低都会影响心肌的除极与复极及激动传导异常 并可反映在心电图上 需要强调 心电图虽有助于电解质紊乱的诊断 但由于受其它因素的影响 心电图改变与血清中电解质水平并不完全一致 如同时存在各种电解质紊乱时又可互相影响 加重或抵消心电图改变 故应密切结合病史和临床表现进行判断 3 1 高血钾 细胞外血钾浓度超过5 5mmol 致使Q T间期缩短和T波高尖 基底部变窄 4 正常 高钾血症 本图为血钾轻度增高时T波高尖 两支对称 基底部狭窄呈 帐篷状 5 血清钾 6 5mmol 时 QRS波群增宽
2、P R及Q T间期延长 R波电压降低及S波加深 ST段压低 6 P R长 Q T长 R波降低 T波幅度高 正常 当血钾进一步增高时 心电图表现为ST段下移 R波幅度降低 P R间期延长 T波仍然高而尖 此时血钾多在6 0mmol L以上 7 当血清钾增高 7 0mmol L QRS波群进一步增宽 P R及Q T间期进一步延长 P波增宽 振幅减低 甚至消失 8 A B C 本图显示 在血钾逐渐升高以后心电图也随之逐渐发生变化 当血钾达到7 0mmol L以上时 心电图演变见A至C 9 有时实际上窦房结仍在发出激动 沿3个结间束经房室交界区传入心室 因心房肌受抑制而无P波 称之为 窦室传导 高血钾
3、的最后阶段 宽大的QRS波甚至与T波融合呈正弦波 高血钾可引起室性心动过速 心室扑动或颤动 甚至心脏停搏 10 2 低血钾 典型改变为ST段压低 T波低平或倒置以及U波增高 U波 0 毫伏或U T 1或T U融合 双峰 Q T间期一般正常或轻度延长 表现为QT U间期延长 11 12 明显的低血钾可使QRS时限延长 P波振幅增高 低血钾可引起房性心动过速 室性异位搏动和室性心动过速 室内传导阻滞 房室传导阻滞等各种心律失常 13 T U T U T U U T 130 0 30 60 90 4 0 3 0 2 0 1 0 150 细胞外K mmol L A B C D 低钾血症时心肌细胞的动作
4、电位与心电图的关系 14 本例心电图 aVF aVL V1 V3 V5导联 Q T U 间期长达0 56秒 V3 V5 T 波可见明显双峰 前为T波 后为振幅增高的U波 形成宽阔而有切迹的T U融合波 提示 窦性心律低钾血症心电图改变 15 3 高血钙和低血钙 高血钙的主要改变为ST段缩短或消失 Q T间期缩短 严重高血钙 例如快速静注钙剂时 可发生窦性停搏 窦房阻滞 室性期前收缩 阵发性室性心动过速等 16 低血钙的主要改变为ST段明显延长 Q T间期延长 直立T波变窄 低平或倒置 一般很少发生心律失常 17 低钙血症ST改变其特点为以R波为主导联ST段呈平直延长 T波直立 ST形态呈平锅底
5、状 18 二 药物影响 19 1 洋地黄对心电图的影响 1 洋地黄效应 洋地黄直接作用于心室肌 使动作电位的2位相缩短以至消失 并减少3位相坡度 因而动作电位时程缩短 引起心电图特征性表现 20 ST段下垂型压低 T波低平 双向或倒置 双向T波往往是初始部分倒置 终末部分直立变窄 ST T呈 鱼钩型 QT间期缩短 上述心电图表现常为已经接受洋地黄治疗的标志 即所谓洋地黄效应 21 该种ST段常见于服用洋地黄类药物的患者 ST段呈 ST段起点与S波降支融合 形成一条抛物线 该抛物线末端与T波升支融合 使抛物线呈一种鱼钩样改变 多伴有QT间期缩短 以R波为主的导联终末T波直立 22 本例心电图 P
6、波消失 代之以f波 R R间期不等 为心房纤颤 心室率为108次 分 aVF V6导联ST段与T波融合 形成一降支长 升支短突然向上 呈鱼钩样改变的图形 Q T间期为0 32秒 该患者临床诊断为冠心病 心房纤颤 一周前开始日服地高辛0 25毫克 V5导联ST改变考虑有心肌劳损 提示 心房纤颤ST段呈鱼钩样改变提示洋地黄作用 23 2 洋地黄中毒 洋地黄中毒患者可以有胃肠道症状和神经系统症状 但出现各种心律失常是洋地黄中毒的主要表现 24 常见的心律失常有 频发性 二联律或三联律 及多源性室性期前收缩 严重时可出现室性心动过速 特别是双向性心动过速 甚至室颤 交界性心动过速伴房室脱节 房性心动过
7、速伴不同比例的房室传导阻滞也是常见的洋地黄中毒表现 还可出现房室传导阻滞 当出现二度或三度房室传导阻滞时 则是洋地黄严重中毒表现 另外也可发生窦性停搏或窦房阻滞 心房扑动 心房颤动等 25 2 奎尼丁 奎尼丁属IA类抗心律失常药物 并且对心电图有较明显作用 26 奎尼丁治疗剂量时的心电图表现 QT间期延长 T波低平或倒置 U波增高 P波稍宽可有切迹 P R间期稍延长 27 奎尼丁中毒时的心电图表现 QT间期明显延长 QRS时限明显延长 用药过程中 QRS时限不应超过原来的25 如达到50 应立即停药 各种程度的房室传导阻滞 以及窦性心动过缓 窦性停搏或窦房阻滞 各种室性心律失常 严重时发生扭转型室性心动过速 甚至室颤引起晕厥和突然死亡 28 3 其他药物 如胺碘酮及索它洛尔等也可使心电图Q T间期延长 29
