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附件 2 河南省教师资格申请人员体检表 姓名 年 龄 性 别 婚 否 民族 相片 单位联系电话 既往病史 本人如实填写 五 官 科 裸眼视力 右 矫正视力 右 辨色力 签名 左左 听力左耳米右耳米 签名 鼻嗅 觉鼻及鼻窦 面 部咽 喉 口腔唇腭齿 其他 外 科 身高公分体重公斤 签名 淋巴脊柱 四肢关节 皮肤颈部 其他 心电图 签名 胸部透视签名 内 科 发育情况 签名 血 压 mmHg 心脏及血管 呼吸系统 神经及精神 腹部器官 其他 化验检查 签名 体检结论 主检医师签字 体检医院意见 体检医院公章 年月日 备注 说明 1 体检前必须贴有本人1 寸彩色近照 2 体检表中个人基本资料如实填写齐全 3 体检当日早晨须空腹 禁食 禁水 4 本表须 B5 规格纸张正反双面打印