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1、药 讯2018年第（01）期XXXXXXXX医院 内部资料2018-03目录一、2018年第一季度处方点评分析1二、合理使用糖皮质激素 2三、银杏叶提取物的临床应用 5四、需要避光使用的常用药物 7五、输液小知识10六、本院新进药品介绍11XXXXXXXX医院药剂科编辑一、2018年第一季度处方点评分析 根据处方管理办法 “医疗机构应当建立点评制度,填写处方评价表,对处方实施动态监测及超常预警,登记并通报不合理处方,对不合理用药及时予以干预。”我院临床药学室每月随机抽取门诊处方300 张，住院部医嘱30 份，按照处方管理办法附件中处方评价表各项认真填写，填写内容包括： 处方日期、患者年龄、药物
2、品种数、抗生素（有/无）、针剂（有/无）、基本药物品种数、药物通用名称数、诊断逐张逐项填写，制成电子表格，最后进行统计分析。 1.我院平均处方用药品种为2.4 种，我院就诊患者平均年龄41 岁左右，与2017年四季度基本一致，这与我院为专科医院性相符，病员老中青少皆有。因此医生在给患者开具处方时，尤其是对老年、婴幼儿患者，一定要了解患者的药代动力学特点，应尽可能单一用药或二联用药，合理用药以避免发生副作用。 2.抗生素使用率调查结果为17.8%，使用抗感染药物比率比2017年四季度年略高，应引起广大医生加以注意。开具处方时严格参考我院制定了抗生素临床应用指导原则，对我院抗生素使用严格控制。 3
3、.注射剂应用率8% 比2017年四季度的增长较多。原则上，口服给药比注射给药更加安全，视患者病情，合理使用注射剂。 4.本季度门诊处方合格率均为97%。抗生素合格率均为99%，住院部抗生素使用率均为61%，DDD 值为32.30（要求不超过40），以上数据与同期相比上升2%。 二、合理使用糖皮质激素1、糖皮质激素的药理作用由皮质的束状带合成和分泌，主要影响糖和蛋白质等代谢，且有抗炎作用、免疫抑制作用和抗休克作用，而对水盐代谢影响较小，临床应用较广。主要药物以氢化可的松为代表。人工合成的糖皮质激素类药，比天然激素具有的抗炎作用更强，对水盐代谢影响更小的优点，因而在应用上更为重要。常用的药物有：短
4、效（氢化可的松、可的松）、中效（氢化泼尼松（又名泼尼松龙）、泼尼松（又名强的松）、长效（地塞米松、曲安奈德）。2、糖皮质激素的适应证弥漫性结缔组织病：在系统性红斑狼疮、混合结缔组织病、血管炎等疾病中均有肯定效果，能延长患者的寿命和提高生活质量。类风湿性关节炎：主要用于伴有血管炎、浆膜炎及器官损害的患者，以及不能接受非甾类抗炎药治疗的患者。其它关节炎伴重要器官损害：如Reiter 综合征伴虹膜炎及心脏损害者，风湿性关节炎伴心脏损害等。与免疫有关的过敏性疾病、肾炎、软骨炎、眼炎、浆膜炎、周围和中枢神经病变等。骨性关节炎局部应用：肌腱末端病、腱鞘炎等。血细胞下降。3、糖皮质激素常见不良反应糖皮质激素
5、发生不良反应与药物剂量、首过效应、生物利用度、半衰期、疗程及患者年龄、肝肾功能等因素有关。小剂量（如强的松 7.5 10mg/日）一般无明显不良反应。目前有证据表明成人哮喘患者每天吸入低至中等剂量激素，不会出现明显的全身不良反应。但是大剂量、长疗程导致副作用增加。值得注意的是，长期大剂量使用糖皮质激素，减量过快或突然停用时还可出现停药反应和反跳现象。长期大剂量使用糖皮质激素治疗可能会引起以下不良反应：消化系统并发症：恶心、呕吐，诱发或加剧胃、十二指肠溃疡，甚至造成消化道出血或穿孔。对少数患者可诱发胰腺炎或脂肪肝。免疫系统：诱发或加重感染，中性粒细胞、单核巨噬细胞和淋巴细胞活性下降等。内分泌和代
6、谢方面： 满月脸、向心性肥胖、糖耐量下降、糖尿病、高脂血症、生长发育迟滞、伤口不易愈合、乏力、月经紊乱和急性肾上腺危象等。心血管系统并发症：低血钾、浮肿、水钠潴留、加速粥样硬化等。肌肉骨骼系统：肌无力、肌肉萎缩、骨质疏松，无菌性骨坏死等。神经精神方面：诱发精神症状、情绪波动、行为异常、失眠等。皮肤： 痤疮、紫纹、多毛、皮肤变脆等。激素在吸入时，会因在口咽分布不均，造成局部药物浓度过大，引起不良反应，包括声音嘶哑、咽部不适和念珠菌感染。吸药后及时用清水含漱口咽部，选用干粉吸入剂或加用储雾器可减少上述不良反应。4、药物的相互作用排钾利尿药：这类药物主要有呋塞米、布美他尼、托拉塞米、氯噻酮、吲达帕胺
7、、氢氯噻嗪、碳酸酐酶抑制剂等。这些药物减弱糖皮质激素的水钠潴留作用，可导致严重的低血钾。同时糖皮质激素减弱这些药物的利尿效应。抗菌药：氨基糖苷类药物及氯霉素为肝药酶诱导剂，会使糖皮质激素类药物在肝脏中的代谢加快，导致糖皮质激素的作用降低。此外，糖皮质激素可使甲硝唑从体内排泄加快，影响其药效。 抗真菌药：抗真菌药物会抑制糖皮质激素在肝脏中的代谢，还可能使内源性肾上腺皮质功能受到抑制，出现不良反应。酮康唑、伊曲康唑可抑制糖皮质激素在体内的消除；两性霉素B与糖皮质激素类药物合用，会导致或加重低血钾，使真菌病灶扩散，还会造成肝损害等。抗癫痫药：如苯妥英钠、巴比妥等。这类药物为肝药酶诱导剂，可促使糖皮质
8、激素类药物在肝脏中代谢，使其药效降低。降糖药：糖皮质激素可促进糖异生，减少外周组织对葡萄糖的摄取与利用，从而使血糖升高，减弱口服降血糖药物或胰岛素的作用。5、糖皮质激素在高血压、糖尿病、精神疾病中应用高血压病：因为该类药物有致水钠潴留的作用，可致血容量扩张，对高血压及动脉硬化患者会造成不利影响。高血压及动脉硬化的患者如果非要应用糖皮质激素，可选致水钠潴留作用小的糖皮质激素，如曲安奈德、地塞米松及倍他米松等。精神疾病：应用糖皮质激素治疗，可发生行为障碍。一般认为，原有行为障碍的患者，使用后易导致急性精神病，使病情加重，甚至导致精神病危象:如：强的松口服量每日40mg，用药数日到2周即可出现上述病
9、症。糖尿病：糖皮质激素有促进糖原异生，降低组织对葡萄糖的利用，抑制肾小管对葡萄糖重吸收的作用，因而长期应用超生理剂量的糖皮质激素者，将引起糖代谢紊乱，约半数患者出现糖耐量受损或糖尿病（类固醇性糖尿病）。所以应在控制原发病的基础上，尽量减少糖皮质激素的用量；若必须使用，应酌情应用降糖药或注射胰岛素。 此外，还有在感染、高血压危象、严重骨质疏松、消化性溃疡伴出血、青光眼等病症中应慎用或禁用糖皮质激素，如骨折、血脂异常、癫痫、孕妇、角膜溃疡、创伤修复期等病症。当然，有些病情危急的适应证患者，虽然有禁忌证存在，也必须使用糖皮质激素；待危急病情解除后，尽早停药或减量。三、银杏叶提取物的临床应用1.银杏叶
10、提取物主治功能银杏叶提取物，是银杏叶的稀乙醇溶液的提出物，主要成分为银杏黄酮苷、萜类内酯及银杏酸。目前国际上要求银杏提取物中银杏酸含量应控制在5g/g以下。中国药典2015 年版规定，银杏叶提取物中总银杏酸不得超过10g/g。因此，银杏叶提取物绝对不宜过量服用。2.国产与进口银杏叶提取物的比较银杏叶提取物的药物有银杏叶片、银杏叶分散片、银杏叶软胶囊等，国内生产厂家众多。虽然银杏叶提取物对一些心脑血管疾病的疗效肯定，但对某些疾病也存在循证依据不足的问题。临床上，存在超说明书用药等滥用现象。3.银杏叶提取物与抗癫痫药物的相互作用银杏叶制剂成分复杂，而且参与神经递质的释放、再摄取和分解代谢，或干扰这
11、些物质与膜受体的结合能力，癫痫患者应慎用银杏叶制剂。银杏叶制剂与丙戊酸、卡马西平合用，增加癫痫发作风险银杏叶制剂中的银杏内酯对肝药酶CYP3A4有诱导作用，可加速抗癫痫药丙戊酸、卡马西平的体内代谢，降低药物疗效，引起癫痫发作。病例报道：1 名78 岁的男性病人7 年来通过每日服用丙戊酸盐控制癫痫发作，由于轻度认知障碍开始每日服用银杏叶制剂120 mg，2 周后出现癫痫频发。停用银杏叶制剂后，癫痫发作消失，而其它服用药物未作调整。银杏叶制剂与苯妥英合用，应防止苯妥英中毒银杏叶制剂中的银杏内酯与黄酮类成分槲皮素，都对肝药酶CYP2C9 有抑制作用，特别是槲皮素对该酶抑制作用很强。实验研究：银杏叶制
12、剂与苯妥英合用，通过抑制CYP2C9 ，可使苯妥英的生物利用度增加2. 08 倍。因此，服用苯妥英的患者尽量避免合用银杏叶制剂，如必须合用，则需检查血象、肝功能、血药浓度等，防止发生毒性反应。四、需要避光使用的常用药物避光药物的稳定性差，遇光易发生氧化、分解、变色等反应，尤其是一些化疗药物溶解后，光照条件下可催化发生裂环、重排、水解、聚合、氧化、异构化等复杂的反应，影响药物效能。医院内药物的避光主要包括贮藏过程中的避光及使用过程中的避光两种。避光药物在贮藏过程中均需要遮光保存。但具体在药物使用的过程中，是否也同样需要避光呢？这要看具体药物的种类，在药品说明书中均有明确要求，有些要求严格避光，如
13、下所列药物：1.硝普钠：本品对光敏感，溶液稳定性较差，滴注溶液应新鲜配制并迅速将输液瓶用黑纸或铝箔包裹避光，应用不应超过24小时。新配溶液为淡棕色，如变为暗棕色、橙色或蓝色，应弃去。溶液内不宜加入其他药品。 2.硝酸甘油注射液：静脉使用本品时须采用避光措施。3.尼莫地平：其活性成份有轻微的光敏感性。应避免在太阳光直射下使用。如果输液过程中不可避免暴露于太阳光下，应采用黑色、棕色或红色的玻璃注射器及输液管或用不透光材料将输液泵及输液管包裹或遵医嘱。但如果在散射性日光或人工光源下，使用本品10小时内不必采取特殊的保护措施。4.依诺沙星和氟罗沙星：依诺沙星溶解后，避光静脉滴注。氟罗沙星避光缓慢静脉滴
14、注。 5.两性霉素B：避光缓慢静滴，每次滴注时间需6小时以上，稀释用葡萄糖注射液的pH值应在4.2以上。6.注射用顺铂：由于活性成份对光敏感，对静滴瓶应予以遮盖以避光，建议使用避光输液器进行输液，6小时内可保持稳定。 7.甲钴铵注射液：见光易分解，开封后应立即使用，应注意避光。 8.水溶性维生素类：如注射用水溶性维生素加入葡萄糖注射液中进行输注时，应注意避光；复方维生素注射液在输注过程中，应加避光罩，以防药物分解。 9. 硫辛酸注射液：配好的输液，用铝铂纸包裹避光。10. 注射用对氨基水杨酸钠：静脉滴注的溶液需新配，滴注时应避光，溶液变色即不得使用。 11. 注射用达卡巴嗪：对光和热极不稳定、
15、遇光或热易变红，在水中不稳定，放置后溶液变浅红色。需临时配制，溶解后立即使用并尽量避光。 上述药物在静脉滴注过程中需要严格避光或药品说明书中要求避光使用的药物，有些药物也存在遇光易分解的情况，但给药途径皮下、肌内注射或静脉注射，使用过程时间相对较短，容易被忽视，如注射用腺苷钴胺、核黄素磷酸钠注射液、吗啡注射液、阿扑吗啡注射液等，请在临用之前打开遮光包装，溶解后要尽快使用。 特别需要说明的是氟喹诺酮类药物中依诺沙星及氟罗沙星在药品说明书中明确要求静脉滴注使用时需要避光。但左氧氟沙星氯化钠注射液、环丙沙星氯化钠注射液和莫西沙星氯化钠注射液及其他铂类药物（注射用卡铂、注射用奈达铂、注射用奥沙利铂）、注射用脂溶性维生素、注射用环磷酰胺等药物配成输液若放置光线较强环境中一定时间后成分可会发生变化，但若能严格避免在光线较强的环境中（如阳光直射）使用，并同时采取适当的避光措施（如关闭室内日光灯、拉上窗帘等），可以不使用避光输液器和避光输液袋，但注意输液时间不要过长。当然有些药物也有具体给药时间要求，如左氧氟沙星氯化钠注
