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1、陆伦根：肝硬化的诊断和评估临床肝胆病杂志 2014-07-23 发表评论 分享作者 上海交通大学附属第一人民医院消化科 陆伦根 李郑红肝硬化是各种慢性肝病的终末阶段，病理上以肝脏广泛纤维化和小叶结构破坏伴假小叶形成为特征，肝细胞功能障碍和门静脉高压为其主要临床表现。肝硬化在代偿期仍较为隐匿，因此须要及时、准确的做出临床诊断，以引起临床医生的重视，并评估肝脏的储备功能，监测并发症的发生，同时预测患者的最终临床转归。1 肝硬化的临床诊断1.1 肝脏穿刺病理学检查肝硬化诊断的“金标准仍然是肝穿刺活组织病理学检查，肝脏广泛纤维化和小叶结构破坏伴假小叶形成为其主要特征。较为遗憾的是，肝脏穿刺病理学确诊大
2、结节性肝硬化仅为 40左右，小结节性肝硬化为 60左右。此外，由于肝脏穿刺为创伤性检查，患者和医生接受度差，且有一定的并发症，因此其临床应用受到一定限制。为解决这问题，血清学及影像学等无创诊断技术在近年得到重视，并为临床工作提供了便利。1.2 血清学检查血清学标志物主要包括反应细胞外基质合成的纤维连接蛋白、型前胶原、IV 型胶原、血清透明质酸、层黏连蛋白、N- 聚糖等；脯氨酰羟化酶、脯氨酸肽酶、基质金属蛋白酶及其抑制物等胶原酶类；肝功能相关的常规实验室检查，如 AST、ALT 、GGT、ALP、白蛋白、凝血酶原时间、总胆红素和血小板计数等。但由于单个的血清学标志物用于诊断肝硬化的敏感度较低，研
3、究者们提出了多种诊断模型如 FibroTest、Forns、APRI、FIB-4 、Hepascore、Fibromete、上海肝纤维化组模型及 S 指数等，大大提高了血清学无创诊断的诊断效率。其中在肝硬化的诊断中，FibroTest、Hepascore 及 Fibrometer 的受试者工作特征曲线下面积（ AUC）分别可达到0.92、0.93 和 0.80-0.94。值得关注的是，蛋白质组学、多肽组学及糖组学在肝硬化无创诊断中的应用也大大提高了血清学无创诊断的准确性和特异性。Callewaert 等应用 DNA 序列分析临床糖组学的技术发现，将 GlycoCirrho Test 与 Fib
4、rotest 联合应用，预测代偿期肝硬化的特异度达100，灵敏度达 75；Xu 等基于多肽质谱技术的研究发现，血清多肽离子对 S2-S4 期乙型肝炎肝纤维化的 AUC 可达 0.966。1.3 影像学检查主要包括 B 超、CT、磁共振成像（MRI）及 FibroScan 等，其中 FibroScan 是基于肝脏瞬时弹性成像技术（tran-sientelastography，TE），通过检测肝脏硬度值（liver stiffness measurement，LSM）来判断肝纤维化程度。Friedrich 等研究表明，FibroScan在诊断肝硬化中的准确率为 85-94，灵敏度和特异度分别为 0
5、.83 和 0.89。但 LSM 较易受肝脏炎症活动度（表现为转氨酶或胆红素水平升高）、肝外胆汁淤积、肝静脉淤血及进食等因素影响。因此，病因不同，肝脏中炎症坏死、脂肪变性和胆汁淤积程度也不同，这些因素都会影响 LSM，从而导致不同病因下诊断肝硬化的临界值也不同。根据瞬时弹性成像技术诊断肝纤维化专家意见，LSM 正常参考值范围为 2.8-7.4 kPa。在慢性乙型肝炎中，胆红素异常者 LSM29.2kPa诊断肝硬化，LSM1104 拷贝/ml 是 HCC 发生最强独立预测因子，因此对于肝硬化尤其是乙肝炎肝硬化患者应定期筛查 HCC，可采用血清甲胎蛋白（AFP）和肝脏超声进行常规检查。慢性肝病进展
6、至失代偿期肝硬化往往提示预后不良，终末期肝病模型（model for end stage liver disease，MELD) 可有效预测终末期肝病的死亡风险。随后 MELD 评分动本变化（delta MELD）的出现，使得临床医生可以更加有效的评估终末期肝病患者的病情。Huo 等纳入了 351 例失代偿期肝硬化患者，采用 delta MELD、MELD 和 CTP 分别进行预后评估，6 个月时 AUC 分别为 0.779、0.718 和 0.528；1a 后评估的 AUC 分别为0.882、 0.744 和 0.528，该项研究还指出，delta MELD2.5 分是患者预后不佳的预测性指
7、标。在新近研究中发现，由于肝硬化失代偿期有效血容量减少，导致心脏结构和功能受损，引发左心室舒张功能障碍，从而提示肝硬化处于进展期，肝肾综合征发生率升高，预后不良；另有研究表明，低钠血症是预测肝硬化病死率的独立因素，有研究者建议将该项指标与其他诊断模型联合，进一步提高诊断的准确性。3 总结与展望肝硬化处于慢性肝病的终末阶段，及时明确诊断并进行有效病情评估仍可在一定程度上改善患者的预后。近年来，基于分子生物学及影像学诊断技术的发展，为肝硬化无创诊断的实现提供了有利平台，同时为疾病的连续监测提供了便利。虽然仍未有可以取代“金标准的诊断方法，但随着血清学和影像学诊断手段的广泛应用和经验总结，必将大力提高无创诊断的准确性和特异性，并深入完善疾病的评估体系。临床肝胆病杂志第 30 卷第 7 期 2014 年 7 月相关阅读： 肝硬化患者的处方药指导 柳叶刀：肝硬化的管理 【Lancet】肝硬化的临床诊治思路关键词： 肝硬化 诊断 评估
