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1、胰腺实性假乳头状瘤 影像学表现及鉴别诊断 淮北矿工总医院影像科李永 2011 9 4淮北矿工总医院影像科2 概述 概述 胰腺实性假乳头状瘤 solid pseudopapillary tumor of the pancreas SPTP 为一种主要发生 于女性的 由单行性细胞构成的实质性和 假乳头结构所组成的肿瘤 约85 为良性 15 为低度恶性 肿瘤起源没有明确定论 2011 9 4淮北矿工总医院影像科3 本病由Frantz在1959年首次报道 本病占胰腺肿瘤的1 2 1996年WHO正式将其命名为实性 假乳 头状瘤 2011 9 4淮北矿工总医院影像科4 本病可发生于胰腺各部 但好发于胰
2、腺头部及尾部 有报道称占至83 77 本病主要发生于年轻女性 20 40岁之 间多见 偶见于男性及老年女性 33家单位统计 ppt 2011 9 4淮北矿工总医院影像科5 大体病理 大体病理 肿瘤常为圆形或类圆形囊实性肿物 一般较大 有完整或不完整纤维包膜 质地一般较软 大体切面呈褐色或红 色 多由不同比例的囊性区及实性区 构成 可见新鲜及陈旧出血 部分病 灶可有钙化 30 2011 9 4淮北矿工总医院影像科6 病理 肿瘤实性结构由细胞丰富的实 性瘤巢构成 其间有丰富小血窦 部 分肿瘤细胞围绕其周围的小血管形成 所谓的假乳头状排列 镜下所见实性区肿瘤细胞呈巢状 片 状或散在分布 假乳头区瘤细
3、胞围绕 血管周围生长 以纤细的纤维血管为 轴心形成假乳头 假乳头结构呈网状 之间形成血窦 2011 9 4淮北矿工总医院影像科7 组织学特征 1 实性区域合并有假乳头状 出血和囊 性结构 2 肿瘤组织有脆弱的血管 形成假玫 瑰状或伴有透明样或粘液样基质 3 肿瘤细胞本身不像胰腺内的任何细 胞 显示为嗜伊红细胞或泡沫细胞 常含 有PSA阳性小球 和含有间叶细胞 内分泌 细胞和细胞角蛋白的混杂免疫表型 2011 9 4淮北矿工总医院影像科8 免疫组化 免疫组化研究发现SPTP在胰腺内分 泌 外分泌和局灶性上皮均有表达 提示SPTP可能起源于胰腺胚胎多能干 细胞 大部分病例ACCT ACT NSE
4、VIM 阳性 Pr Syn部分阳性 CEA AFP 一般阴性 2011 9 4淮北矿工总医院影像科9 临床特点 当病灶较小时多无明显临床症状 多 因无症状体检时发现 当肿瘤较大时 可 引起压迫症状如胃肠道不适 腹胀 腹痛 等症状 有时可捫及肿块 一般不伴有黄 疸 当肿瘤突然出血时 临床有突然腹痛 的表现 血清癌胚抗原 CEA 和肿瘤相关抗原 CA199 CA125 为阴性 有文章称其明显的临床特征为血嗜酸 性细胞增多 多关节疼痛 2011 9 4淮北矿工总医院影像科10 分型 1 实性 2011 9 4淮北矿工总医院影像科11 2 囊实性 2011 9 4淮北矿工总医院影像科12 3 囊性 2
5、011 9 4淮北矿工总医院影像科13 CTCT表现 表现 平扫 表现为单发的边缘光整 境界清楚的 胰腺肿块 呈圆形 类圆形 偶有分叶状 有完整或不完整包膜 除极少数为单纯囊 性或实性外 绝大多数肿瘤为囊实性混杂 病灶 2011 9 4淮北矿工总医院影像科14 与病理对照发现 平扫高密度区为瘤体 内出血部分 等密度区为瘤体的实性部分 低密度区为瘤体内充满黄色液体的囊变区 或陈旧性出血 肿瘤的实性部分以边缘分 布为主 部分表现为囊壁上的附壁结节或 乳头状突起 2011 9 4淮北矿工总医院影像科15 实性区由较为一致的瘤细胞构成 呈片状 或巢状排列 影像学表现为相对较为均匀 的实性部分 实性区因
6、退变出现微囊 影 像学表现为实性成份中的小囊变灶 假乳 头区肿瘤细胞排列成片状 索条状或围绕 血管及坏死区呈放射状 假乳头状排列 为SPTP重要病理学特征 影像学表现为不 均匀的囊实性 远离血管周围的肿瘤细胞 发生退变 坏死 液化及出血等 影像学 表现为囊性部分 2011 9 4淮北矿工总医院影像科16 肿瘤出血 囊变及钙化较为常见 因肿瘤 质地较软 且生长缓慢 病灶即使发生于 胰头区域亦很少引起胆总管及胰管扩张 2011 9 4淮北矿工总医院影像科17 增强 多数肿块在动脉期肿瘤实质部分呈 早期 周边 不均匀强化 门脉期 实质 期呈渐进性强化 强化程度低于正常胰腺 实质 该强化方式与海绵状血
7、管瘤相似 所不同的是海绵状血管瘤中央低密度区多 为造影剂充填 而SPTP内囊性部分则始终 不强化 肿瘤包膜可见强化 2011 9 4淮北矿工总医院影像科18 恶变征象 当有以下征象时应考虑恶性 1 肿瘤突破包膜侵犯胰腺实质者 2 邻近脏器侵犯 3 胰周淋巴结转移 4 出现远处脏器转移 2011 9 4淮北矿工总医院影像科19 女 25岁 SPTP 2011 9 4淮北矿工总医院影像科20 女 41岁 SPTP 2011 9 4淮北矿工总医院影像科21 2011 9 4淮北矿工总医院影像科22 2011 9 4淮北矿工总医院影像科23 2011 9 4淮北矿工总医院影像科24 女 39岁 上腹部
8、饱胀感3月 2011 9 4淮北矿工总医院影像科25 2011 9 4淮北矿工总医院影像科26 2011 9 4淮北矿工总医院影像科27 2011 9 4淮北矿工总医院影像科28 女 31岁 SPTP 2011 9 4淮北矿工总医院影像科29 2011 9 4淮北矿工总医院影像科30 女 15岁 胰尾部实性假乳头状瘤 2011 9 4淮北矿工总医院影像科31 2011 9 4淮北矿工总医院影像科32 2011 9 4淮北矿工总医院影像科33 女 17岁 SPTP 2011 9 4淮北矿工总医院影像科34 女 33岁 上腹部隐痛 2011 9 4淮北矿工总医院影像科35 男 35岁 体检发现 本
9、例系市人民医院读片会病例 2011 9 4淮北矿工总医院影像科36 2011 9 4淮北矿工总医院影像科37 MRI表现 平扫 肿瘤表现为境界清楚 形态各 异的含不同信号强度的囊实性肿块 可见完整或不完整包膜 2011 9 4淮北矿工总医院影像科38 信号特点与病理所见 T1WI及T2WI肿瘤信号强度类似于液体 信号 提示为肿瘤的囊变区 T1WI高信号 及T2WI低信号 提示为出血 T1WI和T2WI 显示液 液平面者 相当于病理所见的出血 变性区 T1WI呈等低信号 T2WI表现为略 高信号 病理所见为不伴或仅伴少许出血 后坏死的肿瘤实质区 病灶之纤维包膜在 T1WI及T2WI均为低信号 2
10、011 9 4淮北矿工总医院影像科39 增强 增强后肿瘤的实性成份 包膜和肿瘤的囊 性部分中的间隔均可见强化 肿瘤的实性 成份和肿瘤的囊性部分中的间隔强化程度 低于胰腺实质 而肿瘤包膜约70 增强程度 高于胰腺实质 2011 9 4淮北矿工总医院影像科40 肿瘤的实性成份在MRI上呈稍长T1稍长T2信 号 以周边分布为主 动态增强扫描动脉 期表现为轻度强化 门脉期及延迟扫描造 影剂逐渐充填 呈渐进性强化和延迟强化 2011 9 4淮北矿工总医院影像科41 对照分析镜下所见实性区肿瘤细胞呈巢状 片状或散在分布 假乳头区瘤细胞围绕血 管周围生长 以纤细的纤维血管为轴心形 成假乳头 假乳头结构呈网状
11、 之间形成 血窦 故实性部分表现为渐进性延迟强化 2011 9 4淮北矿工总医院影像科42 MRI DWI成像对于区别胰腺囊性病变有 一定帮助 肿瘤性囊性病变 包虫囊肿及 脓肿的相对ADC值明显低于胰腺假性囊肿和 单纯性囊肿 即肿瘤性囊性病变 包虫囊 肿及脓肿所含液体是弥散受限的 在DWI上 表现为高信号 2011 9 4淮北矿工总医院影像科43 肿瘤包膜的完整与否及肿瘤与邻近组织结 构的关系是判断肿瘤是否具有侵袭性的重 要征象 2011 9 4淮北矿工总医院影像科44 2011 9 4淮北矿工总医院影像科45 女 13岁 2011 9 4淮北矿工总医院影像科46 T1WI T2WI 增强 2
12、011 9 4淮北矿工总医院影像科47 2011 9 4淮北矿工总医院影像科48 女 43岁 2011 9 4淮北矿工总医院影像科49 2011 9 4淮北矿工总医院影像科50 2011 9 4淮北矿工总医院影像科51 2011 9 4淮北矿工总医院影像科52 2011 9 4淮北矿工总医院影像科53 2011 9 4淮北矿工总医院影像科54 2011 9 4淮北矿工总医院影像科55 女 20岁 2011 9 4淮北矿工总医院影像科56 2011 9 4淮北矿工总医院影像科57 2011 9 4淮北矿工总医院影像科58 2011 9 4淮北矿工总医院影像科59 诊断要点 1 患者多为年轻女性
13、临床一般无症状 或有上腹部隐痛不适或饱胀 无黄疸 合 并肿瘤突然出血时 可出现突发腹痛 2 病灶好发于胰头及胰尾部 体积一般 较大 但胰头部肿瘤绝大多数不伴有胆道 系统及胰管扩张 2011 9 4淮北矿工总医院影像科60 3 病灶多呈囊实性改变 其内可见出血 及囊变 当以囊性成份为主时 实性结构 表现为附壁结节或 浮云征 囊实性相 仿时 囊性结构与实性结构片状相间分布 以实性成份为主时 囊性结构多位于包膜 下 2011 9 4淮北矿工总医院影像科61 4 实性成份在CT平扫时呈等密度 MRI表 现为稍长T1 长T2略不均匀信号 囊性成 份在CT呈低密度 MRI表现为长T1长T2信号 合并出血时
14、 CT呈等高密度 MRI呈短T1长 T2信号影 部分肿瘤可见钙化 肿瘤包膜 在MRI上呈长T1短T2信号影 2011 9 4淮北矿工总医院影像科62 5 增强后 病灶实性成份在动脉期轻度 强化 门脉期及延迟扫描实性成份呈渐进 性延迟强化 类似于海绵状血管瘤 但强 化程度低于胰腺组织 其内囊变 坏死区 无强化 病灶包膜强化显著 约70 的肿瘤 包膜强化程度高于胰腺实质 2011 9 4淮北矿工总医院影像科63 鉴别诊断 1 无功能胰岛细胞瘤 1 好发生于女性 2 肿瘤一般较大 呈圆形或分叶状 易 出血 坏死 囊变及钙化 3 病变平扫呈等低密度 增强后动脉期 实性成份显著强化 囊变坏死区无强化 延
15、迟后强化程度减低 4 胰头区肿瘤很少侵犯胰管及胆总管 2011 9 4淮北矿工总医院影像科64 病例1 女 28岁 恶性胰岛细胞瘤 2011 9 4淮北矿工总医院影像科65 2011 9 4淮北矿工总医院影像科66 2011 9 4淮北矿工总医院影像科67 2011 9 4淮北矿工总医院影像科68 病例2 胰岛细胞瘤 2011 9 4淮北矿工总医院影像科69 2011 9 4淮北矿工总医院影像科70 2011 9 4淮北矿工总医院影像科71 2 胰腺癌 1 好发于老年人 2 发生于胰头时易出现阻黄 双管 征 3 肿瘤呈侵润性生长 无包膜 易侵犯 邻近血管结构 4 肿瘤乏血供 易出现坏死 增强后
16、延 迟扫描可出现延迟强化特点 但强化程度较 低 5 易出现远处脏器及淋巴结转移 2011 9 4淮北矿工总医院影像科72 病例1 女 56岁 2011 9 4淮北矿工总医院影像科73 病例2 女 66岁 胰头腺癌3级 2011 9 4淮北矿工总医院影像科74 2011 9 4淮北矿工总医院影像科75 2011 9 4淮北矿工总医院影像科76 3 胰腺囊腺瘤或囊腺癌 1 多见于中老年女性 2 肿块巨大 常为多囊腔结构 3 囊分隔菲薄 囊内多为水样密度或信号 4 增强后囊内分隔及囊内壁结节可见中等度强 化 但无延迟强化特点 5 日光放射状钙化是浆液性囊腺瘤的特征性表 现 粘液性囊腺瘤囊壁或分隔可见壳样钙化 2011 9 4淮北矿工总医院影像科77 病例1 女 64岁 粘液性囊腺癌 2011 9 4淮北矿工总医院影像科78 2011 9 4淮北矿工总医院影像科79 2011 9 4淮北矿工总医院影像科80 病例2 女 60岁 粘液性囊腺瘤 2011 9 4淮北矿工总医院影像科81 2011 9 4淮北矿工总医院影像科82 2011 9 4淮北矿工总医院影像科83 病例3 粘液性囊腺瘤 201
