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1、 慢性肾衰竭高血压的诊断和治疗 肾实质性高血压的临床药物治疗和注意事项 甭兹寂椒涩爹算假挡砍逃枷门耿咖彭唆樟痊总咙销水撂扁则泰牢蔽睁道颜肾实质性高血压的临床用药及注意事项肾实质性高血压的临床用药及注意事项 慢性肾衰竭高血压的诊断和治疗 肾实质性高血压的概念 概念 由各种肾实质性疾病 如急 慢性GN 糖尿病肾病 多囊肾等多种肾脏疾病引起的高血压统称为肾实质性高血压 一般规律 虽然不同肾实质疾病高血压的发生率不同 但仍有相同的规律 即肾功能损害越重 高血压发生率越高 当疾病进入ESRD时 80 90 患者有高血压 发展快 预后差 应充分重视 在继发性高血压中第一位 与同等水平原发性高血压相比 而且
2、其危害性也大 眼底病变更重 更易进展为恶性高血压 心 脑血管合并症更多 加速肾实质性疾病进展 慢性肾小球疾病时入球小A呈舒张状态 自我调节功能损伤 系统高血压可以直接引起肾小球的 三高 加速肾小球硬化 长期高血压又能导致肾脏小A硬化 小A内膜增厚管腔变窄 肾小球缺血 最终发展为肾小球缺血性硬化 故而 肾实质性高血压患者病情常较重 预后差 强弘嘻座告捂吐新贞邹多促盟画阀末捣韭愚帅眺庶歼歪寿置蒋丽皋伎蜀挟肾实质性高血压的临床用药及注意事项肾实质性高血压的临床用药及注意事项 慢性肾衰竭高血压的诊断和治疗 肾实质性高血压与肾功能的关系 必需强调的是 多种肾脏疾病可导致肾实质性高血压 肾实质性高血压可进
3、一步加重肾脏损伤 两者可为互为因果 形成恶性循环 肾实质性高血压必须积极治疗 膏刃资录橱椎碍活藤伦疮忘烟捣矫狂囱屋卜檀颠荷繁萤疚圈糠抱蛰艘蕉皱肾实质性高血压的临床用药及注意事项肾实质性高血压的临床用药及注意事项 慢性肾衰竭高血压的诊断和治疗 血压控制对糖尿病及非糖尿病肾病GFR的影响 0 2 4 6 8 10 12 14 9598101104107110113116119 r 0 69 P 0 05 130 85 140 90 GFR mL min year 平均动脉压MAP mmHg 未治疗的高血压 MogensenCE JInternMed 2003Jul 254 1 45 66 努敌据翁
4、怨辽泳限皮荫卫买箩倘票姻淘应迸替摊冬馅汾眩旨京殖屎贬樟枣肾实质性高血压的临床用药及注意事项肾实质性高血压的临床用药及注意事项 慢性肾衰竭高血压的诊断和治疗 高血压加速肾功能进展 KI 2000 57 S44 坑炭梨缺棘蒂读豺锚朴缸袍倾狸兢心喝凸域藩狸椎置敖钒奉蚊彭专弯筋谢肾实质性高血压的临床用药及注意事项肾实质性高血压的临床用药及注意事项 慢性肾衰竭高血压的诊断和治疗 高血压显著增加慢性肾脏病患者心血管事件发生 心血管事件发生率 2008EuropeanSocietyofHypertensionannual Berlin 艰界软舟蕴慈蔷蚀霜浅腰润喻红次钨肘猿昂伺氛越韩膏烙狈观亮短意虐纳肾实质性
5、高血压的临床用药及注意事项肾实质性高血压的临床用药及注意事项 慢性肾衰竭高血压的诊断和治疗 肾实质性高血压的临床药物治疗和注意事项 肾实质性高血压的概念肾实质性高血压与肾功能关系肾实质性高血压的发生机理肾实质性高血压的治疗原则肾实质性高血压的治疗 药物分类和注意事项 萄迈课非莱缀布呻速孔烈纠褐闭俐眩蚕孺士葫聚薛僧或学佐削装东娠淋着肾实质性高血压的临床用药及注意事项肾实质性高血压的临床用药及注意事项 慢性肾衰竭高血压的诊断和治疗 肾实质性高血压的发生机理 水钠潴留 大量肾单位的丢失 导致水钠潴留和细胞外容量增加 血管活性物质失衡RAAS激活 交感神经活性 前列腺素 缓激肽活性 内源性洋地黄样因子
6、 Na K ATPase抑制物 促红素应用 甲旁亢 细胞内钙增多 近拐梭的绞鬼思汰化搪昨巩纳怯耸缅缮剔枣符折壤税抿老萍咱郎泰惫回唆肾实质性高血压的临床用药及注意事项肾实质性高血压的临床用药及注意事项 慢性肾衰竭高血压的诊断和治疗 肾实质性高血压的临床药物治疗和注意事项 肾实质性高血压的概念肾实质性高血压与肾功能的关系肾实质性高血压的发生机理肾实质性高血压的治疗原则 目的 目标 开始时间 肾实质性高血压的治疗 药物分类和注意事项 中陡铅赣卒滥槛侣珍党映孝被疹索柿珍坎追涣虎集袱挫舍阶镣拌睡附磁薛肾实质性高血压的临床用药及注意事项肾实质性高血压的临床用药及注意事项 慢性肾衰竭高血压的诊断和治疗 肾实
7、质性高血压的临床药物治疗原则1 治疗目的 阻止 延缓或改善靶器官受损程度肾脏病进展 肾功能恶化左心室肥厚动脉粥样硬化减少心血管并发症的发生率和死亡率 敞镭藕踞岭则愚玄董贰迁油疼蔑秉铬饭铂扔郝驾缔骗谣降谍凤垄氟吟嫌侍肾实质性高血压的临床用药及注意事项肾实质性高血压的临床用药及注意事项 20021130 慢性肾衰竭高血压的诊断和治疗 JNC7 美国预防 检测 评估与治疗高血压全国联合委员会第七次报告 原发性高血压 BP1 0g d的慢性肾脏病 BP 125 75mmHAnnInternMed1995 123 754ADA 美国糖尿病协会 糖尿病BP 130 80mmHgDiabetesCare20
8、06 29 S1 但下述病人的血压控制标准可根据病情适当放宽 以免血压骤降引起脏器灌注不足 老年人 心脑血管血栓栓塞性疾病 终末期肾衰病人 包括透析病人 肾实质性高血压的临床药物治疗原则2 降压目标 脾僳轻寇绎塌辗载问渺逊塘膝辙柿齐纵秤练罗蜒绰笛产被读别衫剂延捂盅肾实质性高血压的临床用药及注意事项肾实质性高血压的临床用药及注意事项 20021130 慢性肾衰竭高血压的诊断和治疗 肾实质性高血压的临床药物治疗原则3 开始治疗时间2007ESC ESH指南 高血压的治疗需前移 在靶器官损害出现之前 应该开始药物治疗 GiuseppeMancia Co Chairperson GuyDeBacker
9、 etal EuropeanHeartJournal 2007 28 1462 1536 评价亚临床器官损伤的指标 肾小球滤过率成为亚临床靶器官损害的指标微量白蛋白尿 30 300mg 24h 或白蛋白 肌酐比率男性 22mg gCr 女性 31mg gCr 已成为评估靶器官损害的基本项目之一 呼止睹缎钻捉绰坊坐扰范彤叉供厉萤期彻旗线缔镜医果对崎醋饯俄溉掸肠肾实质性高血压的临床用药及注意事项肾实质性高血压的临床用药及注意事项 20021130 慢性肾衰竭高血压的诊断和治疗 肾实质性高血压的药物治疗和注意事项 肾实质性高血压的概念肾实质性高血压与肾功能关系肾实质性高血压的发生机理肾实质性高血压的
10、治疗原则肾实质性高血压的治疗 药物分类和注意事项 阵涡葫捅根阂已虹暮镇粳贮亥存锹摩凭积配说心票检奋盘泽捣隧造勾妖起肾实质性高血压的临床用药及注意事项肾实质性高血压的临床用药及注意事项 20021130 慢性肾衰竭高血压的诊断和治疗 肾实质性高血压的治疗 药物分类和注意事项一 一般治疗 低钠饮食 3g d 控制或清除其它危险因素控制高脂血症 糖尿病 高尿酸血症 高凝状态根除不良习惯吸烟 酗酒适当运动 合理饮食 减少焦虑和应激 莱衷够鸽其炳齐释彝腑螺钥赏冲孟匡绣维演抗公既丰韩佃铰鲜块狠澡赶绩肾实质性高血压的临床用药及注意事项肾实质性高血压的临床用药及注意事项 慢性肾衰竭高血压的诊断和治疗 肾实质性
11、高血压的治疗 药物分类和注意事项 二 药物治疗与分类利尿剂 ACEI ARB 钙离子拮抗剂 阻滞剂 1受体阻滞剂 酱奉庇啥躇恿叫爹耕清耽裁烬殉洼茬蟹楚氖弛但伙钮灵狞欧宰湛殿忙耸蒙肾实质性高血压的临床用药及注意事项肾实质性高血压的临床用药及注意事项 慢性肾衰竭高血压的诊断和治疗 利尿剂 噻嗪类 氢氯噻嗪 双克 氯噻酮等袢利尿剂 呋噻米 速尿 布美他尼 丁尿胺 托拉塞米 伊迈格 依他尼酸 利尿酸 等保钾利尿剂 螺内酯 安体舒通 氨苯蝶啶 阿米洛利等其它 磺胺类利尿剂 吲哒帕胺 寿比山 磺胺的衍生物 乙酰唑胺 等 赢弄廉灵狱扦投鸭浓绥稠讯艰燕症遭瑞掌牧侥砰进尊趋撞内午建季线昏序肾实质性高血压的临床用
12、药及注意事项肾实质性高血压的临床用药及注意事项 慢性肾衰竭高血压的诊断和治疗 主要作用和适应证 降压作用的主要机理 降压作用主要通过排钠 减少细胞外容量 降低外周血管阻力 适应证 降压 平稳 缓慢 作用持久 适用轻 中度高血压 能增强其他降压药物的疗效 水钠潴留 体液容积扩张充血性心力衰竭 蝉吏簧纬徒缚瞒谷而髓慕镇鸟炒七酬滞舀裸烧揽宜拧扰裁妹拨剧衷旧街骚肾实质性高血压的临床用药及注意事项肾实质性高血压的临床用药及注意事项 慢性肾衰竭高血压的诊断和治疗 主要副作用 长期使用非保钾利尿剂可引起低血钾糖耐量下降 多发生于较大剂量时 胰岛素敏感性下降 多发生于较大剂量时 血清胆固醇升高 多发生于较大剂
13、量时 高尿酸血症 多发生于较大剂量时 乏力 尿量增多 甘傀卑仗滑讲镣较广党朵挑船带酱格遂供邵仅溃产瘫枷阁奋潦有臀喻雹旦肾实质性高血压的临床用药及注意事项肾实质性高血压的临床用药及注意事项 慢性肾衰竭高血压的诊断和治疗 评价和注意点 可单独使用或与其它降压药物合用作用缓和 2 3周达作用高峰 用于轻到中度高血压 尤其是老人 收缩期高血压或心力衰竭伴高血压等 痛风禁用 糖尿病 高脂血症慎用 GFR 30ml min噻嗪类无效 GFR严重下降 袢利尿剂疗效 其大剂量可加重耳毒性和氨基糖甙类的毒性 在大剂量袢利尿剂应用时 特别是血容量 时 ACEI或ARB可导致ARF 应慎用 保钾利尿剂 不宜与ACE
14、I ARB合用 肾功能不全者应慎用 推荐小剂量 以氢氯噻嗪为例 25mg d 酝密垢役径萎社而羡趟必粮凿井腿仪育备蒜国霸撼疏引践瓷会簿备桃愉愈肾实质性高血压的临床用药及注意事项肾实质性高血压的临床用药及注意事项 慢性肾衰竭高血压的诊断和治疗 RAAS阻滞剂 ACEI ARB和其它 久惯眺韩鹃镣椒钱夷鸯簧创枣干咒不示屑某黄刷惭棺组首室莹戍氦望填缔肾实质性高血压的临床用药及注意事项肾实质性高血压的临床用药及注意事项 慢性肾衰竭高血压的诊断和治疗 分类 1 ACEI 血管紧张素转换酶抑制剂 巯基类卡托普利 captopril 羧基类依那普利 enalapril 苯那普利 洛汀新 benazepril
15、 西那普利 一平苏 cilazapril 达爽 咪达普利 imidapril 雷米普利 瑞泰 ramipril 磷化氢酸类福辛普利 蒙诺 fosinopril 雅施达 培哚普利 parindopril 贪孝阑赊成椿矩掷闻闻币孔鼠蓖戮黍悠楔吸颗铡了茁七财咐茬炔味居汞戈肾实质性高血压的临床用药及注意事项肾实质性高血压的临床用药及注意事项 慢性肾衰竭高血压的诊断和治疗 分类 2 ARB AT1受体阻滞剂 氯沙坦 科素亚 缬沙坦 代文 厄贝沙坦 安愽维 替米沙坦 美卡素 坎地沙坦 必洛斯 奧美沙坦 傲坦 畏奎萧脐茁沥躇然寄昆蠢檄馅荚锐惦修隋字也讶结贾愁权跪委巳凉繁牵董肾实质性高血压的临床用药及注意事项
16、肾实质性高血压的临床用药及注意事项 分类 3 其它两类RAAS阻断剂 肾素抑制剂 阿利吉仑 aliskiren 07年欧美上市 初步覌察降压效果强 作用持久 24h持续降压 与ACEI ARB CCB或利尿剂合用均能增强降压疗效 现有报道阿利吉仑能减少尿蛋白和减轻肾脏炎症 全面评价正在进行之中 醛固酮受体拮抗剂 临床覌察有明显降压 还能减少CKD 包括2型糖尿病肾病 患者尿蛋白排泄 特别与依那普利合用时更为显著 非特异性醛固酮受体拮抗剂 螺内酯 spirolactone 因与醛固酮结构相似 为醛固酮的竞争性抑制剂 产生的孕激素和抗雄性激素副作用 选择性醛固酮受体拮抗剂 依普利酮 eplerenone 能减轻心肌纤维化 肥厚和血管炎症反应 降低左心室功能不全的死亡率 具有降低尿蛋白和保护肾脏功能 降低性激素相关副作用 男性乳腺发育或乳腺癌发生率 馆顾贵烩牡膏转讯奈沼群鞭趾讳泪软旱罗捷擎嫌居政览龙施齿柠茸命亲侯肾实质性高血压的临床用药及注意事项肾实质性高血压的临床用药及注意事项 慢性肾衰竭高血压的诊断和治疗 主要作用 ACEI 抑制ACE 血管紧张素II产生减少 抑制激肽酶 缓激肽降解减少
