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1、新形势下基层医院生存困境与发展机遇实践 可编辑 新形势 新困惑 新机遇 新形势 强基层 保基本 分级诊疗新名词 医联体 分级诊疗 全科 家庭 医生新困惑 政策连贯性 首诊能力 医保调控新思考 基层功能定位 技术定位 能力评估 2 可编辑 国家卫生计生委关于印发2015年卫生计生工作要点的通知要点 开展2012年版 国家基本药物目录 评估 启动修订 国家基本药物目录管理办法 加强基层药品配备使用管理 制订促进老年人合理用药的意见 试点推广中药验方 建立健全国家基本药物和儿童用药临床综合评价体系 启动实施社区卫生服务提升工程 研究制订进一步规范社区卫生服务管理的指导意见 扩大全科医生执业方式和服务
2、模式改革试点 深入推进乡镇卫生院综合改革 继续提高人均基本公共卫生服务经费财政补助标准 新增部分继续向基层卫生服务和村医倾斜 以高血压 糖尿病等慢性病和结核病防治管理为突破口 探索按病种打包 上下联动等办法 推动建立基层首诊 双向转诊 急慢分治 上下联动的分级诊疗模式 通过组建医联体 对口支援 多点执业等形式 落实推进医疗卫生和养老服务相结合的指导意见 采取处方负面清单管理 处方公开点评等措施 推进合理检查 合理治疗 合理用药 3 可编辑 加强健康促进顶层设计 把健康融入所有政策 国家卫生计生委宣传司姚宏文 改革构架思路 4 可编辑 2015年县级公立医院改革全面推开 扩大城市公立医院改革试点
3、推进卫生资源布局结构调整建立分级诊疗制度鼓励社会力量办医加强医疗服务监管 推进公立医院改革 5 可编辑 新医改推行的医疗保健体系 模式 二级医疗 常见健康问题 高危人群 健康人群 城市专科照顾和农村诊疗中心 疑难重症 一级医疗 三级医疗 6 可编辑 建立有效激励约束机制 调动人员积极性 完善基本药物制度 扩大实施范围 机构 品种数 保证用药公平性和可及性 落实基层机构标准化建设和人才培养 提升服务能力 落实乡村医生政策 建立退出机制 加强全科医生培养 推进签约服务 开展基层首诊 基药制度和基层运行新机制 7 可编辑 加强基层医疗卫生服务体系建设 提升基层服务能力 基层6 4万所卫生机构建设44
4、 29亿基层信息化建设全科医生制度 农村定单免费培养 全科医生特岗计划 2015年对基层卫生推进计划 8 可编辑 2015年江苏基本药物实施改革 9 可编辑 政策 优化落实 平等准入 监管平等 支持非营利 鼓励高水平 鼓励紧缺型 医师多点执业 要求 2015年社会办医的床位数和服务量达到总量的20 左右 多元格局 非营利为主体 营利为补充 公立医疗机构为主导 社会办医准入 10 可编辑 11 可编辑 江苏800目录对三级医院零利率销售的积极影响 520加280药品通用名 可能涉及药品2400品规 实施520后基本慢性病 常见病医保现行目录吻合达84 2 我国将在2015年试点城市和省基本完成三
5、级医院基本药物零差价销售 金额配备比例全覆盖 12 可编辑 基层医院管理之道 机构建设 政府行为 科室设置 规范要求 人员配置 业务需求 财务管理 理财门道 人事管理 思想门道 疾病管理 经营之道 政策处置 理解万岁 13 可编辑 疾病管理 依据区域性健康问题 社区诊断报告 依据机构可行性能力分析选择合适重点科目 选择或培养合适人选疾病诊疗管理纳入绩效管理选择对家庭辐射影响最大疾病选择制度化 使疾病管理程序化 14 可编辑 基本药物制度波及社区机构的深度 传统生物医学模式与生物医学 行为医学和社会科学整合的思维冲突疾病诊治与预防 诊断 群体健康干预工作方式的行为冲突狭隘的专科医学与全科医学知识
6、对待疾病处置方式的冲突以药养医与体现公共服务取得政府公共服务购买的管理方式冲突 15 可编辑 苏州基层基本药物使用情况 16 可编辑 国务院办公厅苏州调研2014 12 19 17 可编辑 国家拟定65岁以上慢性病免费药品目录 18 可编辑 全国8个65岁以上慢性病免费药品试点地区疾病排序情况 19 可编辑 政策引导基层与三级医院联动 20 可编辑 疾病诊疗管理与城市健康 随着城市老龄化和生活改善与进步的空档期 高血压 糖尿病等慢性疾病诊疗管理与控制已经超脱了医疗的范畴 预防与控制已经与社区及社区卫生服务机构功能的调整和拓展紧密结合 居民患者电话 手机 电脑等高科技生活必需品与社区卫生服务机构
7、信息化的实现与提升 科技已经使得慢性病管理实施了基本点和基本面功能实现 慢性病居民要改变自身的不良生活方式外 还要解决健康自我管理的核心技能问题 社区健康档案信息化与基层医疗机构疾病管理利用科技充分发挥在社区诊疗平台 技术交互平台 患者自我管理平台 健康评估平台的作用 高血压 糖尿病 冠心病等慢性病获取和利用社区健康资源提升了 苏州市民卡信息一卡通已经将社区与三级医院患者就诊信息互通 提升了基层医院的诊疗水平 21 可编辑 慢性病以人为本的照护 照护 在全科医生眼中 更关注于慢性病患者就医的健康需求和期望 而不是疾病本身 22 可编辑 慢性管理控制率不达标原因 基层医生服务能力不足自由就医模式
8、难于控制病人签约及建档的实效性和利用率低双向转诊构思和渠道不畅 23 可编辑 现阶段分级诊疗制度存在的主要问题及对策 传统的诊疗观念影响分级诊疗制度的实施 对一些普通疾病的认识不足 导致 盲目就医 小题大做 常见病 多发病到省市大医院就诊 由于财政补偿机制不够完善 医院被推向市场 为了追求更大经济效益 基层医疗机构的专业技术水平相对较低 难以 取信于民 短期内无法派出更多的毕业生前往三级医院进行三年的规范化培训 信息化管理机制滞后 无法形成有效的分级诊疗管理的信息平台 医保 农医保的报销机制没有从政策层面引导分级诊疗 现有的体制阻碍了稀缺医生人才的流动 24 可编辑 基于区域医疗联合体的社区高
9、血压 糖尿病患者的健康管理实践 三级医院与社区卫生服务机构建立区域医疗 单病种诊疗 联合体 可以提高社区高血压 糖尿病患者管理的有效性与连续性 提高控制率 提升社区高血压 糖尿病标准化访视以及规范管理能力 破解传统的以 疾病就诊需求 为导向条块分割 服务模式隔阂 信息不通的局面 卫生资源及医疗费用激增 家庭医生团队 的建立与完善将进一步提升和推动医联体持续发展 25 可编辑 家庭访视护理对社区慢性病患者遵从行为及家庭健康管理的作用 家庭访视护理平台 家庭病床 全科医师助理等指导高血压 糖尿病患者居家血压 血糖自我监测家庭访视护理可以缓解全科医生社区健康管理的压力 提升家庭医生的服务效能 维系和
10、加强社区卫生服务机构与患者联系 增加慢性病患者家庭健康成长度 治疗合作度 26 可编辑 基于诊疗流程再造的家庭医生团队分工协作管理流程重组 首席家庭医生的设立于推进基于慢性病及社区老年特需群体的社区健康照护模式与社区全科团队服务模式的结合流程重组措施 整体化管理 个体化服务 服务流程分工专业化 团队服务协作一体化 27 可编辑 苏州社区高血压 糖尿病及其并发症现状 社区40岁以上中老年人中糖尿病 糖尿病前期患病率高达13 06 和12 91 高血压 血脂紊乱 超重 肥胖及代谢综合征患病率分别为47 04 84 29 38 67 及13 06 社区DM患者糖尿病视网膜患病率为19 9 糖尿病和糖
11、调节受损人群中微量白蛋白尿患病率分别为20 9 和10 5 糖尿病患者周围血管病变患病率高达15 1 数据来源 苏州疾病控制中心2011年数据 28 可编辑 我国2亿高血压病人分布 城镇8000万人乡镇1 2亿人城市大医院就诊2000万人应在城市中小医院社区就诊6000万人城镇社区和乡村高血压1 8亿人 29 可编辑 社区高血压控制效应靶点 高血压认知程度高血压筛查途径高血压诊疗流程高血压治疗规范高血压教育体系高血压回访制度高血压评价体系 30 可编辑 信息网络化保证管理时效性和真实性 31 可编辑 高血压 糖尿病社区随访管理关键点 社区医生 患者对待高血压 糖尿病的态度社区医生对待高血压 糖
12、尿病随访的能力高血压 糖尿病患者居家监测血压的依从性高血压 糖尿病社区与三级医院双向转诊指针的把握性社区医生处理心律失常 低血糖恶性事件的关注度 32 可编辑 影响降压药物在社区选择的主要因素 具体患者的心脑血管危险因素状况是否有靶器官损害或临床相关病症是否有限制某类降压药使用的药物有相互作用基本药物目录覆盖常见品种情况降压药物供应情况和价格及患者支付能力 33 可编辑 高血压 糖尿病教育管理的落实需要团队式管理 糖尿病学分会 中国2型糖尿病防治指南 2010 34 必要时还可以邀请三级医院的眼科 内分泌 肾病 心血管科和心理学医师 34 可编辑 社区糖尿病规范化管理的现状与靶点设计 现状 社
13、区糖尿病调研信息缺乏基层医生生物医学诊疗模式过于突出基层医生控制血糖手段不持久控制 了解并发症意识浅淡靶点设计 糖化血红蛋白监测建立糖尿病患者护照 与二 三级医院互动 连续监测专人设计 扎口督导 提高依从性 降低失访率控制并发症 控制 三高 35 可编辑 机构慢性病管理的决策因素 以证据为基础的高血压 糖尿病照顾在线慢性病管理网决策支持服务以及培训和能力建设 包括机构基本设施条件 危险因素社区识别与干预团队成员知识水平和意识患者教育 依从性 自我管理技能传授 36 可编辑 社区如何对高血压 糖尿病实施管理 全科医生负责照顾全大部分高血压糖尿病患者做好分层特殊培训的护士负责密切随访患者日常治疗情
14、况药剂人员负责处方药解释 回答疑问慢病专管 医生 护士 公共卫生 信息采集 反馈 督导 报表 37 可编辑 慢性病管理项目 对全科医生在增加综合性 协调性 以团队为基础的慢性病照顾的行为绩效考核全科医学理念慢病管理计划团队照顾安排 专科医生转诊 讨论会相关的MBS项目慢性病评估转介 生活方式改变 项目 38 可编辑 改善病人对社区医生治疗依从性方法 患者层面 教育结合激励策略 小组讨论 自我血压监测 通过简单的患者指导系统自我管理 复杂的干预药物治疗层面 简单给药方案 解释与沟通和理解医疗体系层面 强化护理 电话随访 监测 提醒 家访 远程监控 家庭血压 社会支持 电脑辅助咨询和包装 直接通过
15、药师干预改善全科医生高血压 糖尿病评估和治疗的补偿策略 单病种医保费用包干 39 可编辑 利用科技项目 无线移动实时冠心病 心律失常患者居家监控平台 为社区医师提供了随访安全性和诊断用药依据 引进了居家血压 血糖实时监测 2013年6月苏州市科技局推进了相关技术 在社区主要针对慢性病居民开展了慢性病社区防治的关键是疾病管理 信息网络化保证管理时效性和真实性 科技诊疗 监测技术社区应用提升了疾病居家随访的安全性和有效性 降低了居民患者社区随访的个人经济成本 40 可编辑 41 可编辑 社区慢性病动态防治监控系统 管理对象历史健康数据随时调阅 辅助医师准确诊断 42 可编辑 社区全程血压 血糖管理监督机制 定组和转组 依据血糖 血压以及合并的并发症 依从性动态调整管理组别信息医生工作站 后台随访监督管理居家血压 血糖测量 社区后台督导管理 43 可编辑 44 可编辑 45 可编辑 46 可编辑 47 可编辑 48 可编辑 搭载信息化与三级医院技术接轨 49 可编辑 社区护士在社区慢性病随访角色 参与和组织高血压 糖尿病 同伴教育 血压 血糖监测与重点患者家庭随访 电话 上门 胰岛素规范注射治疗 50 可编辑 51 可编辑 52 可编辑 谢谢 53
