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1、内分泌和代谢性疾病之糖尿病诊断与治疗 国家基本药物临床合理应用网络学习 2020 4 7 1 学习成果 完成本课程后 您应该 了解什么是糖尿病血糖等代谢紊乱控制不好的后果 即并发症 了解糖尿病的诊断要点和控制目标 掌握糖尿病的分型及相应的治疗策略 关于作者主任医师赵维纲北京协和医院教授 2020 4 7 2 什么是糖尿病 糖尿病是由多基因遗传和环境因素共同作用 导致胰岛素分泌和 或胰岛素作用缺陷 引起碳水化合物 蛋白质 脂肪 水和电解质等的代谢紊乱 以高血糖为主要特点的代谢性疾病 2020 4 7 3 糖尿病血糖等代谢紊乱控制不好的并发症 急性并发症 1 糖尿病酮症酸中毒2 糖尿病非酮症高渗性
2、昏迷3 糖尿病乳酸性酸中毒4 低血糖昏迷慢性并发症 1 大血管病变 如冠心病 脑血管疾病和外周血管疾病等 2 微血管病变 如糖尿病肾病 糖尿病视网膜病变和糖尿病周围神经病变等 2020 4 7 4 糖尿病诊断要点 典型病例具有多食 多饮 多尿及体重下降的 三多一少 典型症状 空腹血糖大于等于7mmol L 或任意时间血糖大于等于11 1mmol L 即可诊断 无典型症状 需进行75克口服葡萄糖耐量试验 83克葡萄糖粉 空腹血糖大于等于7mmol L 及负荷后2小时血糖大于等于11 1mmol L 两项同时具备 则可以诊断为糖尿病 如有一项不符 需重复一次试验 2020 4 7 5 糖尿病分型
3、1 1型糖尿病 包括免疫性和特发性 发病率小于10 2 2型糖尿病 发病率大于90 3 其他特殊类型 包括A 胰岛 细胞功能的遗传缺陷B 胰岛素作用的遗传缺陷C 胰腺外分泌疾病D 内分泌疾病E 药物或化学制剂所致的糖尿病F 感染G 免疫介导的罕见类型H 伴有糖尿病的其他遗传综合征4 妊娠期糖尿病 2020 4 7 6 糖尿病治疗原则 长期稳定控制血糖在正常或接近正常水平 防止或延缓各种并发症的发生或发展 糖尿病儿童生长发育正常 糖尿病成人具有与健康者同等的工作和劳动能力 始终执行的治疗标准是血糖达标 即在不出现低血糖的情况下 空腹血糖 6 1mmol L 餐后血糖 7 8mmol L 糖化血红
4、蛋白 6 5 糖尿病所有治疗均应基于科学的饮食 运动等生活方式的基础治疗 2020 4 7 7 用于控制血糖的国家基本药物 二甲双胍 Metformin 格列本脲 Glibenclamide 格列吡嗪 Glipizide 动物源胰岛素 Insulin 2020 4 7 8 二甲双胍 Metformin 1 用法与用量 0 25g 0 5g 一日2 3次 可从小剂量开始服用 餐前 餐中 餐后即服均可 效果不理想时 可与格列本脲或格列吡嗪以及胰岛素配合使用 2 用药过程中可能出现的不良反应及其处理 常见不良反应有 腹泻 恶心 呕吐 胃胀等消化道症状及体重减轻 一般无需处理 2周 4周后可缓解 或行
5、减量 罕见乳酸性酸中毒 应立即停药 并按急症处理 3 注意事项以下情况应禁用或停用 10岁以下儿童 80岁以上老人 妊娠及哺乳期妇女 肝肾功能不全者或肌酐清除率异常者 心功能衰竭 休克 急性心肌梗死及其他严重心 肺疾病 严重感染或外伤 外科大手术 临床有低血压和缺氧等急性或慢性代谢性酸中毒 包括有或无昏迷的糖尿病酮症酸中毒 并发严重糖尿病肾病或糖尿病眼底病变 需接受血管内注射碘化造影剂时 检查前应暂停用本品3天 7天 对本品过敏者 2020 4 7 9 格列本脲 Glibenclamide 1 用法与用量 1 25mg 5mg 一日2次 3次 可从小剂量开始服用 最大剂量为每天15mg 餐前2
6、0分钟服用 可单独使用或与二甲双胍联合应用 2 用药过程中可能出现的不良反应及其处理常见不良反应有低血糖反应 症状较轻可以进食者 立刻进食含糖食物直至症状缓解 严重不能进食者 需送至医院静脉推注葡萄糖液 少见皮疹 严重黄疸 肝功能损害 骨髓抑制 粒细胞减少 血小板减少症等 若有发生 应停用该药并对症处理 3 注意事项以下情况应禁用或停用 1型糖尿病 糖尿病低血糖昏迷 酮症酸中毒者 严重的肾或肝功能不全者 妊娠及哺乳期妇女 对本品及其他磺酰脲类 磺胺类或赋形剂过敏者 2020 4 7 10 格列吡嗪 Glipizide 1 用法与用量2 5mg 10mg 一日2次 3次 可从小剂量开始服用 最大
7、剂量为每天30mg 餐前20分钟服用 可单独使用或与二甲双胍联合应用 2 用药过程中可能出现的不良反应及其处理 常见不良反应有低血糖反应 症状较轻可以进食者 立刻进食含糖食物直至症状缓解 严重不能进食者 需送至医院静脉推注葡萄糖液 少见皮疹 严重黄疸 肝功能损害 骨髓抑制 粒细胞减少 血小板减少症等 若有发生 停用该药 对症处理 3 注意事项 以下情况应禁用或停用 1型糖尿病 糖尿病低血糖昏迷 酮症酸中毒者 严重的肾或肝功能不全者 妊娠及哺乳期妇女 对本品及其他磺酰脲类 磺胺类或赋形剂过敏者 2020 4 7 11 动物源胰岛素 Insulin 1 用法与用量胰岛素制剂包括短效 中效 长效及预
8、混胰岛素 动物源胰岛素常见剂型有短效制剂 RI 和长效制剂 PZI 不同患者对胰岛素敏感性不同 需行个体化调整 一般每公斤体重每天需0 4IU 0 8IU 单位 剂量分配比例可从以下经验方案开始 早 中 2 1 晚 睡前 2 1 早 中 晚 睡前 2 1 短效胰岛素 RI 分别于三餐前30分钟皮下注射 用于控制餐后血糖 长效胰岛素 PZI 于睡前皮下注射 用于控制空腹血糖及基础血糖 RI PZI的混合方案可一日两次注射 分别于早晚餐前30分钟 注意1单位的PZI可将0 75 1单位的RI转换为PZI可从RI PZI 2 1 实际比例 1 2 的经验比例开始 并据其所管理的两次进餐后的血糖水平调
9、整剂量比 2020 4 7 12 2 用药过程中可能出现的不良反应及其处理常见低血糖反应 症状较轻可以进食者 立刻进食含糖食物直至症状缓解 严重不能进食者 需送至医院静脉推注葡萄糖液 少有过敏反应 偶见过敏性休克 需对症处理 换用其他胰岛素制剂 必要时行脱敏治疗 3 注意事项未开瓶使用胰岛素制剂应在2 8 条件下冷藏保存 已开始使用的胰岛素注射液可在室温 最高25 保存最长4周 6周 冷冻后的胰岛素不可使用 2020 4 7 13 糖尿病治疗药物的选用 2型糖尿病超重和肥胖者首选二甲双胍 如果治疗不理想 则应该加用如格列本脲或格列吡嗪等磺脲类药物 仍不理想则使用胰岛素 对于非肥胖患者 根据患者
10、情况可选择任何一种降糖药或二甲双胍与磺脲类药物联合 如果3月仍不达标应开始胰岛素治疗 出现急性 慢性并发症时 须采用胰岛素治疗 1型糖尿病患者 须终身使用胰岛素 妊娠期糖尿病合理饮食及适当运动血糖控制仍不理想 加用胰岛素治疗 2020 4 7 14 临床病例一 病史 女性 48岁 2型糖尿病 病程3年 未行药物治疗 主食5两 8两 日 活动量小 有巨大儿产史 母患2型糖尿病 查体 身高1 65m 体重72kg BMI26 4kg m2 血压130 85mmHg 实验室检查 空腹血糖 7 8mmol 8 7mmol L 餐后2小时血糖 10 0mmol 12 0mmol L 糖化血红蛋白 8 3
11、 TG4 2mmol L TC3 4mmol L LDL C2 1mmol L 肝 肾功能未见异常 辅助检查 眼底检查显示DR0期 2020 4 7 15 治疗控制饮食 少食多餐 饮食清淡 主食一日5两 肉蛋一日4两 增加有氧运动 散步 游泳 骑车 太极拳等 二甲双胍250mg 一日3次 2周后监测血糖 空腹血糖 6 8mmol 7 9mmol L餐后2小时血糖 8 8mmol 9 7mmol L4周后监测血糖 空腹血糖 5 8mmol 6 1mmol L餐后2小时血糖 6 8mmol 7 7mmol L体重下降4kg 2020 4 7 16 临床病例二 病史 男性 52岁 乏力 口渴 多尿
12、皮肤瘙痒3个月 主食9两 12两 日 活动量不大 生活规律 查体 身高1 75m 体重85kg BMI27 8kg m2 血压140 95mmHg 实验室检查 空腹血糖 8 9mmol 10 8mmol L 餐后2小时血糖 13 0mmol 16 0mmol L 糖化血红蛋白 11 4 TG5 2mmol L TC4 3mmol L LDL C3 2mmol L 肾功能未见异常 GGT65IU L 余未见异常 辅助检查之眼底检查 DR0期B超 左侧颈A斑块形成 2020 4 7 17 治疗 1 格列吡嗪2 5mg 一日3次 血糖不满意 2周后加量至5mg 2 5mg 5mg 三餐前20分钟口服
13、 4周后监测血糖 空腹血糖 7 2mmol 8 8mmol L餐后2小时血糖 8 8mmol 10 5mmol L2 加用二甲双胍500mg 一日3次 监测4周后的血糖 空腹血糖 5 6mmol 6 5mmol L餐后2小时血糖 6 9mmol 8 3mmol L糖化血红蛋白 7 3 体重无增加3 加用降压 调脂药 2020 4 7 18 临床病例三 病史 男性 63岁 糖尿病病程10年 主食4 5两 5两 日 规律运动 生活规律 现服药物 二甲双胍250mg 一日3次 格列本脲5mg 一日3次 降压药物等 查体 身高1 70m 体重61kg BMI21 1kg m2 血压130 80mmHg
14、 实验室检查 空腹血糖 7 5mmol 8 8mmol L 餐后2小时血糖 14 0mmol 17 6mmol L 糖化血红蛋白 13 2 肝 肾功能未见异常 余未见异常 辅助检查 眼底检查 DR1期B超 左侧颈A及左髂A斑块形成 2020 4 7 19 治疗 停用格列本脲 保留二甲双胍治疗不变 加用胰岛素 RI 一日3次 RI剂量从6 4 4单位三餐前30分钟皮下注射开始 据监测血糖调整胰岛素剂量 4周后用量为 12 8 10单位 监测血糖 空腹血糖 6 2mmol 6 8mmol L 餐后2小时血糖 6 8mmol 8 5mmol L 2020 4 7 20 关于本演示文稿 内容来源医纬达医学教育版 课程由卫生部药政司委托健康报社组织制作 以 国家基本药物处方集 和 国家基本药物临床应用指南 为核心内容 本演示文稿由网络课程学习后制作 供医学专业人士学习参考之用 患者请咨询专业人士 本演示文稿每张2百度金币 2020 4 7 21
