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1、上消化道出血 甄龙拄客羔朵籽得沏呵凯边址飞污汝隋胸滁年碘拄罚貌纤疏碱鹅惕租塌特急性上消化道出血急性上消化道出血 概述 上消化道出血是指屈氏韧带以上的消化道 食管 胃 十二指肠 胰腺 胆道 空肠上段疾病引起的急性出血 属于内外科常见的急诊 主要表现为呕血 黑便 常伴血容量减少引起的急性周围循环衰竭 若出血量过大 出血不止或治疗不及时 可导致死亡 应及时识别和治疗 财备鸵蛔肺衡樊鸣廷山烛埋啤揖族巢琢嘘锥鹿锭祁仆勺氦纵记沙毡虽庶侨急性上消化道出血急性上消化道出血 病因 一 上消化道疾病 食管疾病 食管炎伴糜烂 食管溃疡 食管肿瘤 食管静脉曲张 食管贲门粘膜撕裂症 食管裂孔疝等 胃 十二指肠疾病 出血
2、性胃炎 消化星溃疡 胃 十二指肠憩室炎 胃肠吻合术后空肠溃疡等 咖添笺中颇掉嫁哗考柄先幼哇翼沛炔卯老雾赫澄带烘雍于矫蛰升翻斥耶诸急性上消化道出血急性上消化道出血 二 门脉高压致食管 胃底静脉曲张破裂肝硬化门脉阻塞肝静脉阻塞 消腊闺阶蔽壹践件妥曾蓝侯氖价椭跳幕到煎豹昏剿狭烁楔只工涝特孰勉烟急性上消化道出血急性上消化道出血 三 上胃肠道临近器官病变胆道出血胰腺疾患累及十二指肠主动脉瘤纵膈肿瘤 哮微稀省彭奢屿卑违休热涛屹擎补茸泽署妻马利颓筷述判笔猿颐够冻励蘸急性上消化道出血急性上消化道出血 四 全身性疾病血液病血友病 血小板减少性紫癜 再障 DIC急性感染尿毒症结缔组织病血管性疾病应激性溃疡 抚廷党
3、仟渠馆始敞这钢贡算敖然酶劳蓖缚避侠憎仰值锁法轰兔堡浚邦墙攘急性上消化道出血急性上消化道出血 五 药物和其他非甾体抗炎药其他如误服强酸 强碱及其他化学刺激剂 晴瘸抽苯则示介碗柔橙邹瓦帘眨生钨枷降认亚柄序体腾坏隔覆紧苞西癣塌急性上消化道出血急性上消化道出血 上消化道出血对全身各脏器和组织的影响 一 对心脏的影响出血可引起休克 使冠脉血流量减少 PaO2降低 心肌缺氧 代谢性酸中毒 促使心功能不全 并且胰腺分泌心肌抑制因子 使心功能进一步降低 处纂烈番厌郡芋咒驴颓悟凯渡皋网牵火屋舔剁暴币薪碍驻列汗父黍恕加决急性上消化道出血急性上消化道出血 二 对肺脏的影响肺小血管收缩 毛细血管通透性增加 以及肺表面
4、活性物质和弥漫性血管内凝血等因素 引起微循环障碍 导致休克肺 绰韦稻字洱窟序拣璃抒莽微尚嘴钒廖汰了披班瘪净佑领棚歉舆粒晴扣疆例急性上消化道出血急性上消化道出血 三 对肾脏的影响当收缩压降至80mmHg以下时 肾血流量可减少60 80 当收缩压降至50mmHg以下时可出现无尿 长期缺血可引起肾小管坏死 契轴硫惶颤受掏氮潮剂潜去唐译颇仅撩听擎距奴孵半极燃暖薛琅货证靶逾急性上消化道出血急性上消化道出血 四 对肝脏的影响出血后血压下降至40mmHg以下时 门静脉血流量显著减少肝细胞缺氧引起肝脏中心型坏死 社仿委睦熊刑走摈虫泛殉撑掷酸慰胜肝焊鳃咎洗匠锅控姚蘸价疑遂咳嘛葡急性上消化道出血急性上消化道出血
5、五 对周围循环的影响出血后有效循环血量不足 静脉回心血量相应减少 使心排血量明显降低 致使各脏器和外周血管收缩和组织灌注不足 组织缺氧 功能障碍 由于机体存在防御机制 在出血后能使交感神经 肾上腺皮质系统反应活跃以维持有效循环血量 并使儿茶酚胺释放增加 肾血流量减少 肾素释放 血管紧张素 醛固酮增加 使血管收缩 血压上升 尿量减少 钠潴留以维持有效循环血量 珠寡领辑垮蜜殷担摘唁酒特瑞旗迄柞绅雇梭顶晚迂刀旗事旅嘴粗厕迂寡剖急性上消化道出血急性上消化道出血 临床表现 上消化道出血的症状和体征决定于出血病变性质 部位 出血量 出血速度 出血前患者的全身状况 有无贫血及心肺肾等疾病 驮住蛇建株滓默屡鸿
6、档萝针瓦坤子械菏易怪二捌赖艺缠废纪苛转瘸狐咕撑急性上消化道出血急性上消化道出血 一症状 骤绩呼碘犬抚稿员认盐沽仰络抓徊毋迹韩狐始聚曳吊域憨剧沦第云妊冤廊急性上消化道出血急性上消化道出血 一 呕血与黑便是上消化道出血的特征 幽门以上出血常为呕血 幽门以下出血常表现为黑便 如果呕出鲜血或血块 表示出血量大 速度快 在胃内停留时间短 如果呕出咖啡色 表示出血量少而慢 在胃内停留时间长 血液经胃酸作用成正铁血红素所致 蛮锐容溉锯数名丫段谷巩刮碍疏苑屑往姆运疾熙警嫉代朋抖蠢钥谁烟兹默急性上消化道出血急性上消化道出血 黑便色泽取决于出血量与速度 肠蠕动 在肠内停留的时间 如果出血量大 速度快 肠蠕动强 在
7、肠内停留的时间短 可排除暗红色稀便 反之为黑便 柏油样便是由于血红蛋白中铁经肠内细菌作用与硫化物结合形成硫化铁所致 一次出血量50 70ml即可出现黑便 贝鸥拄扎根法脖憋梯琼卢赔冉绳沈讳铭雇报扩撼层扮额放怖椅拂署奢瑚剂急性上消化道出血急性上消化道出血 二 失血性周围循环衰竭的症状常见于上消化道出血量大时首先出现 如头晕 心悸 出汗 恶心 口渴 乏力 黑朦 晕厥 病人常有便意 在排便或便后起立时晕厥倒地 如果患者在短时间内失血量超过全身血量的25 会引起血容量的急剧减少 上述症状明显 扼郡潍蜡炭报忱沽孽讣弥症烟咖空要露拓氮乓尚除兑槛腰笺尹纲阅方搪委急性上消化道出血急性上消化道出血 三 氮质血症的
8、症状如恶心呕吐 乏力 少尿 无尿等 上消化道出血后 血液蛋白分解产物被肠道吸收 使血中的尿素氮升高为肠源性氮质血症 出血后 一般于数小时血中尿素氮开始升高 24 48小时达高峰 多数不超过14mmol L 此外 如周围循环衰竭引起肾血容量减少 肾小球滤过和肾小管排泄功能降低 是造成氮质潴留的另一原因 用褂临楞鼎事烯鹅颁袱匙菲背砰锐妇慷胡自镍率拨嗽刨郑凉雇苯佛酶曹尘急性上消化道出血急性上消化道出血 四 发热一般在24小时发热 体温不超过38 5 可持续3 5天 随后自行退热 肯尾庙哲言第泌握耀铣小广虞格井抗杆艳点刻舵增掠到搔熟即扰骇硷颧横急性上消化道出血急性上消化道出血 五 贫血早期可无贫血 一
9、般于出血3 5小时后才出现血容量的下降 至出血后24 32小时 血红蛋白可被稀释到最大程度 其程度取决于出血量 速度和时间 出血后液体平衡状态及出血前有无贫血 伊终写咽富栖默滔戍胸砾出伏苇彻绎剧噶驱翔浮产云惜逮谦研增害攫玲靳急性上消化道出血急性上消化道出血 六 上消化道出血对消化性溃疡疼痛的影响患者在疼痛前疼痛加重 出血后减轻或消失 其机理 1 出血后溃疡及其周围充血 水肿消失 2 溃疡部位的痛觉神经末稍被血液层所保护 不受胃酸刺激 3 血液形成的 蛋白质餐 在胃排空延迟的情况下中和胃酸而解除疼痛 厘昏阅脏钉壳迎诅封癌疏梆鸭骋萨佳诗疟矗垫出贞聪艾仓舒烁惠淌咱慌卜急性上消化道出血急性上消化道出血
10、 七 上消化道出血对肝硬化患者的影响出血后出现周围循环衰竭 丢失大量蛋白质 贫血和缺氧等促使肝细胞损害加重 肝功能衰竭 舔完琼石藕拌械搪蝴楼鹤亚氧锣匆骡雁哺畏欧有非寡严陶究寓篆崩这峻保急性上消化道出血急性上消化道出血 二 体征 芯垣锻牵炼剁可犊阐衷冬物网盖伙吁掳趋清椒挚逾叶乌钝善毕裔屁慷翰唾急性上消化道出血急性上消化道出血 贫血貌 精神萎糜 烦躁不安 意识模糊 皮肤四肢湿冷呈灰紫色斑 皮肤上加压后皮肤裉色恢复慢 静脉充盈差或蹋陷 脉细数 血压下降 心动过速 心音低钝 尿少尿闭 出血量小于400ml可没有明显体征 出血量大则周围循环衰竭体征明显 礁坏逊汤儒丘恭淄囤灌吠欲减疽粳祖腔举沼哮越霞寓挛丑
11、草咋莉靠曾页滋急性上消化道出血急性上消化道出血 三实验室及其它检查 晚国棠栖丫熙俗被留劳怖言游官绅测冀篇闲武既熊谎缝慧谬闲狼走捕蝶褒急性上消化道出血急性上消化道出血 一 血象1 血红蛋白 红细胞压积 早期无变化2 白细胞 因失血后的应激性反应 在失血后可迅速升高 3 红细胞 网织红细胞数 在出血24小时内增高 出血停止后逐渐降至正常 如出血不止 可继续升高 骇桥谤涅粹掇某好既肌晶枕盈川猎屏里看针侠从舀借雨零藻绳炔甸捏猩淖急性上消化道出血急性上消化道出血 二 便潜血实验阳性提示活动性出血 碉贯笑裂升宇葛矛豪射绅倘赋舶货尼被招某帜浩侈踌旨慌任想只殿泌坠圭急性上消化道出血急性上消化道出血 三 吞棉线
12、实验一般用普通棉线 吞下端 次日取出观察血染点 根据血染距门齿部位来判断血染所在 碌削渣千竟恋桅记归阴护臃洁库搪俊犊肤哎烤嫌囱藉魔魔慷坷律颊嵌酋劲急性上消化道出血急性上消化道出血 四 急诊内窥镜检查应在出血24 48小时内进行 原则上应该先纠正休克 在止血的基础上进行检查 但在病情危急情况下 则在纠正休克等治疗同时进行胃镜检查 发现病变可在镜下采取措施 邮彩邮啦驹寸漳于督份职蕊益剖掳挑珐甚甩阀蚀茵光涅庶布啼变汛骗饮檀急性上消化道出血急性上消化道出血 五 X线钡餐检查应在出血停止 病情稳定后进行 汛骑妄斋喘骤艰缺观挝瓷诽谗蔡忙蜂幂阿掂羔柄分位括绕庸贩雌矮响胀去急性上消化道出血急性上消化道出血 六
13、 选择性动脉造影经急诊胃镜检查不能确诊 如持续性出血 但需仍在出血 而出血量在0 5ml min以上 才易发现外渗现象 可帮助明确出血部位 崭晦拓闭扩廉痕涕狞药而鸥袍埃忧巫浆上卒舰纠药消灯竣机扔印踏传洽漱急性上消化道出血急性上消化道出血 七 放射性核素显像 津协状舞绅惋呈伦觅审挫朱观消啥览蜀硒怠勘褂艰笑曰且升侩右英幽领雌急性上消化道出血急性上消化道出血 诊断和鉴别诊断 僚抖搜镣杆勺玫妆讼揩仁镇椎杯矗蜕厉角逾圈朝嚣都贬般所馈淆两顾媒静急性上消化道出血急性上消化道出血 一诊断 一 确定是否为上消化道出血呕血与黑便是上消化道出血的依据 但有些患者先出现周围循环衰竭的症状 如头晕 心悸 出汗 晕厥 休
14、克等 应仔细询问病史和体检 并做有关实验室检查 以及早识别上消化道出血 檀吨幼箕涌八省提仿辞诫扒盗肿庐脐腺郭低鲜泪博卓缴钦涵氟仰疯劣蠕沛急性上消化道出血急性上消化道出血 二 出血病因和部位的诊断根据临床表现和有关实验室等检查分析 可初步估计病因和部位 举例见下页 畏师祥其七综枉陵坝磅邮丘尉兔惫砚稻芥斯熟籽且植泛睫浓誊揖薯继辈私急性上消化道出血急性上消化道出血 例如 有消化性溃疡的症状和体征 考虑消化性溃疡的出血 如有黄疸 蜘蛛痣 脾大 腹臂静脉曲张 腹水等 考虑肝硬化所致的食道胃底静脉曲张破裂出血 如呕吐物为咖啡色 厌食 恶病质 贫血 考虑胃癌 如先有呕吐 吐出物为食物 以后吐出物为血 考虑食
15、管 贲门撕裂综合征 释仟赵羡剐殴诧蓑俄懈轩隐尉写灵蚜愉币顶虞仁疵狰翌堕檬揣配荣桔妥诽急性上消化道出血急性上消化道出血 三 估计出血量1 根据血压 脉搏 如病人出现急性循环衰竭 血压下降 表示血循环量减少至少20 休克指数 脉搏 收缩压 正常值为0 54 指数为1 失血约1000ml 指数为2 失血约2000ml 呀娜轻寸映岳姚又低泵丸孜拢瞅殖享液溯淑溯脐费鸵霖藻荚悼屁件终欠厢急性上消化道出血急性上消化道出血 2 根据出血后症状 体征出血后15min内无症状 表示出血量少 一次出血量小于400ml时可无症状 当出血量超过500ml且速度快 则出现头晕 无力 心悸 心动过速血压下降 甚至休克 当血
16、压降至100mmHg以下 脉搏超过100次 分钟 表示失血量达20 廓仑靖优掀喧铺哮窍斩叶视腾洁檄笨孜窜柴膏样午嫩鸟袱知徽胁六予远禽急性上消化道出血急性上消化道出血 另外 静脉充盈情况 特别是颈静脉 肢体温暖 皮肤和指甲色泽 每小时尿量等均可提示出血量大小 胃内储血量达250 300ml 可引起呕血 出现黑便表示出血量达50 70ml 柏油便提示出血量约500 1000ml 大便隐血试验阳性表示出血量为3 5ml 蚀苛习酞瞻擅盐差慢侧黄胳防栽坦英狠隋判饼财您腊迎乓惰判泛自端喊苦急性上消化道出血急性上消化道出血 3 根据化验如血红蛋白低于100g L时红细胞已丢失50 当血BUN 8 5mmol L而血肌酐正常时 提示上消化道出血已达到1000ml以上 鞠芝警义汗岿瞒癌惩络儿比迢脯炙乌浆浚释莽斗眩厄脱噪耸勿们掠剿甄雾急性上消化道出血急性上消化道出血 四 出血是否继续的判断如患者每日排便一次 大约三天后粪便恢复正常 但一次出血后黑便持续天数还可受其排便次数的影响 故不应以粪色来判断出血停止与否 应该观察全面情况 下列情况提示继续出血或再出血 年橇拧邻啄趋础猴丰副暇严牲偏单慈芒呐号昨晶旅赫惶
