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1、水痘 概述定义 水痘是由感受时行邪毒引起的急性出疹性时行疾病 临床以发热 皮肤及粘膜分批出现斑丘疹 疱疹 结痂 各类疹形同时存在为主要特征 命名 本病因疱疹浆液清亮如水 疹形椭圆似豆 故称 水痘 亦称 水疮 水喜 水花 等 小儿卫生总微论方 疮疹论 其疮皮薄 如水泡 破即易干者 谓之水痘 明确提出 水痘 命名及疱疹的特点 证治准绳 幼科 指出 小儿痘疮 有正痘 天花 与水痘之不同 发病情况1 季节 冬春季节2 年龄 10岁以下多见3病源 水痘 带状疱疹病毒3 传染源 水痘与带状疱疹病人4 潜伏期 10 21天5 传播途径 空气飞沫 疱浆6 免疫力 持久免疫力7 预后 病情较轻 变证少见 但免疫
2、缺陷者 应用皮质激素 免疫抑制剂治疗者及患有恶性疾病 罹患本病经过较重 甚至可侵犯内脏而危及生命 8 隔离期间 疱疹全部结痂 历史沿革 医宗金鉴 痘疹心法要诀 水痘发于脾肺二经 由湿热而成也 初起与大痘相似 面赤唇红 眼光如水 咳嗽喷嚏 涕唾稠粘 身热二 三日而始出 其形尖圆而大 内含清水 易胀易靥 不作脓浆 初起荆防败毒散主之 继以加味导赤散治之 证治准绳 幼科 小儿痘疮 有正痘与水痘之不同 按水痘令小儿患之者大率无害 如无内证 不必服药 无事生事也 病因病机一 病因 一 内因 素体虚弱 二 外因 感受时行邪毒二 病机感受时行邪毒侵犯肺脾 时邪与内湿相搏 外透于肌表 则发为水痘 时行邪毒 邪
3、郁肺脾与内湿相搏 邪郁肺卫 气营两燔 昏迷 抽搐 口鼻 轻证 重证 邪毒炽盛内陷心肝 水痘病因病机图 诊断1 流行病学史多在冬春季节 当地有本病发生或流行 近期有接触史 多为易感儿童 2 临床表现典型水痘可分为疹前期和出疹期 疹前期 时间较短 一般不超过24小时 可有肺卫表证 出疹期 发热1 2天出皮疹 分批出现 变化迅速 经数小时由斑疹 丘疹 水疱 结痂 一处皮肤可见多形性皮疹 瘙痒感 分布 皮疹呈向心性分布 开始为躯干 以后至头面部 四肢较少 形态 大小不等的水疱 内含透明的液体 基部有红晕 疱壁 较薄易破 持续3 4日后 由中心开始干结 最后成痂脱落 不留疤痕 皮疹易侵犯黏膜 口腔 结膜
4、和外阴等粘膜处 易破溃形成浅溃疡 容易愈合 实验室检查 3 血常规 白细胞总数大部分正常 淋巴细胞相对增多 新鲜疱疹底部刮取物检查 可找到多核巨细胞和核内包涵体 可供快速诊断 先天性水痘综合征 孕妇患水痘时可累及胎儿 水痘发生在妊娠早期 8 20周 则多发生先天性畸形 以出生体重低 瘢痕性皮肤病变 头小畸型 惊厥 小眼畸形 白内障 肠梗阻等为临床特点 患儿多于1岁内死亡 存活者留有严重神经系统后遗症 先天性水痘 孕妇在分娩前或分娩后1周患水痘 其新生儿常患先天性水痘 如出生后3 4天开始出现水痘症状 病势往往凶险 易形成播散性水痘 死亡率可高达25 30 如发病在生后5 10天 则病情较轻 新
5、生儿水痘的皮疹有时酷似带状疱疹的皮疹 皮肤继发感染 最常见有脓疱疮 蜂窝组织炎等 血小板减少 常有皮肤黏膜出血 暴发性紫癜即与血小板减少有关 严重者可有内脏出血 预后不良 水痘肺炎 正常儿罕见 见于新生儿和免疫缺陷儿 神经系统 脑炎常在出疹后1周内出现 发病率 1 死亡率为5 15 脑炎通常限于小脑 伴有共济失调 一般可完全消退 如发生弥漫性脑炎 则病情严重 存活者中l5 有癫痫 智能低下和行为障碍等后遗症 其他神经系统合并症包括 格 巴综合征 横断性脊髓炎 面神经瘫痪 视神经炎和下丘脑综合征等 Reye综合征在水痘后发生者占10 少数病例可并发心肌炎 心包炎 心内膜炎 肝炎 肾小球肾炎 关节
6、炎及睾丸炎等 并发症 鉴别诊断1 脓疱疮脓疱疮多发生于夏天炎热季节 一般无发热等全身症状 皮疹为脓性疱疹 疱疹液不透亮 经搔抓脓液流溢蔓延而传播 头面部和四肢暴露部位多见 无分批出现 2 丘疹样荨麻疹为婴幼儿过敏性皮肤病 无发热等全身症状 皮疹为红色丘疹 形态多样 顶部有小疱疹 皮厚坚实 不易破 不结痂 痒甚 四肢及躯干部位多 易反复发作 3 手足口病 病毒性感染 最常見的病原体是甲类柯萨奇病毒 夏天及初秋出现 病初期会出现类似感冒的症狀 手掌 脚掌 有时臀部 出現无痛的皮疹或水疱疹 口腔內可见小疱疹或溃疡 疼痛 辨证论治一 辨证要点轻证 轻度发热 痘疹稀疏 颜色红润 疱浆清亮 根脚红晕不著
7、无其他兼证 为邪郁肺卫轻证 重证 壮热不解 痘疹稠密 颜色紫暗 疱浆混浊 根脚红晕显著 或有兼证 为邪犯气营重证 二 治疗原则治疗以清热解毒 佐以利湿为基本原则 邪郁肺卫 治宜疏风清热解毒 佐以利湿 邪犯气营 治宜清热凉营解毒 佐以利湿 三 分证论治1 邪郁肺卫证候 1 轻度发热 鼻塞流涕 喷嚏 咳嗽 2 痘疹稀疏 疹色红润 疱浆清亮 根脚红晕不著 3 舌苔薄白微腻 脉浮数 指纹浮紫 治法 疏风清热解毒 佐以利湿 方药 银翘散加减 加六一散 车前子清热利湿 皮肤瘙痒家蝉蜕 地肤子祛风止痒 常用荆芥 薄荷疏风解表 银花 连翘 竹叶清热解毒 牛蒡子 桔梗 甘草宣肺利咽止咳 滑石 车前子清热利湿 痘
8、疹痒甚者 加蝉衣 僵蚕 白蒺藜祛风止痒 2 邪犯气营证候 1 壮热不解 烦躁不安 口渴欲饮 面红唇赤 2 痘疹稠密 颜色紫暗 疱浆混浊 根脚红晕显著 大便干结 小便黄赤 3 舌质红绛 舌苔黄厚 脉洪数有力 指纹紫滞 治法 清热凉营 解毒渗湿 方药 清胃解毒汤方中生石膏清气泻热 生地 丹皮 紫草清热凉营活血 疱浆混浊加紫草 竹叶 滑石 便干加大黄 瓜篓等 内陷心肝 清热解毒 镇惊开窍 方用清瘟败毒饮邪毒闭肺 清热解毒 开肺化痰 方用麻杏石甘汤加减 疏风透表 荆芥 防风 薄荷 竹叶 荷叶 牛蒡子 祛风透疹止痒 蝉蜕 僵蚕 白癣皮 紫草 清热解毒 银花 连翘 大青叶 板蓝根 野菊花 蒲公英 紫花地丁
9、 黄芩 黄连 栀子 青黛 清气分热 石膏 知母 黄芩 清营分热 生地 丹皮 赤芍 紫草 渗湿利尿 滑石 薏苡仁 车前草 本病常用药物 其他疗法中成药板蓝根冲剂有清热解毒 凉血利咽功效 适用于邪郁肺卫轻证 口服 每次0 5 1包 1日2 3次 银翘解毒丸有疏风清热解毒功效 适用于邪郁肺卫轻证 口服 每次3 6g 1日2次 五福化毒丸有清热化毒功效 适用于邪犯气营重证 口服 每次1丸 1日2次 周岁内小儿酌减 西医治疗隔离患儿至疱疹全部干燥结痂 注意休息 勤换内衣 保持皮肤清洁 无合并症的水痘一般无需特殊处理 仅对症治疗即可 剪短指甲 戴连指手套 阿昔洛韦10 15mg kg d 瘙痒较重时口服息
10、斯敏 高热时忌用阿斯匹林 可导致Reye综合征发病率增加 肾病 白血病 小儿尽快糖皮质激素减量或停用 给予人血丙种球蛋白及血浆支持 预防与调护一 隔离患儿至疱疹全部干燥结痂 有接触史的易感儿童应检疫3周 二 水痘流行季节 易感儿童尽量少去公共场所 病人停留过的房间 呼吸道分泌物及污染物要消毒 三 细胞免疫缺陷者 皮质激素及免疫抑制剂治疗者 恶性疾病患者在接触水痘72小时内可给于水痘一带状疱疹免疫球蛋白肌注 四 患儿应充分休息 供给足够的水分 饮食宜易消化富有营养 五 保持患儿皮肤清洁 勿使搔抓 以防抓伤感染外邪 六 正在使用皮质激素或免疫抑制剂治疗者 应尽量减量或停用 试题水痘的好发年龄是 在
11、水痘的早期诊断中下列哪项是错误的 A发热当天或1 2天内出皮疹B丘疹于1日左右变成疱疹C皮疹呈向心性分布D皮疹一齐发出水痘愈后有A脱屑B色素沉着C斑痕D以上都不是水痘隔离期为A疱疹消退后1周B发热消退后1周C疱疹全部结痂D结痂后痂盖全部脱落 一 填空题1 水痘以 皮肤黏膜分批出现 同时存在为主要特征 二 选择题 一 A1型题1 水痘病变脏腑主要在 A 肺脾B 心脾C 肝脾D 脾肾E 肺肾2 水痘的基本治疗原则是 A 清热宣肺利湿B 健脾益气利湿C 宣肺化痰利湿D 益气温阳利湿E 清热解毒利湿 二 A2型题1 水痘的诊断要点是 A 起病2 3周前有水痘接触史 B 周身可见疱疹 以躯干部为主 C
12、皮疹分批出现 在同一时期 丘疹 疱疹 干痂并见 D 疱疹呈椭圆形 大小不一 内含水液 周围红晕 常伴有瘙痒 结痂后不留疤痕 E 疹后脱屑及色素沉着 2 水痘常需与哪些病症相鉴别 A 麻疹B 风疹C 猩红热D 脓疱疮E 水疥 四 简答题1 水痘皮疹的特征有哪些 2 水痘的病因 病变脏腑是什么 五 问答题1 如何鉴别水痘与脓疱疮 2 如何鉴别水痘的常证与变证 3 试述水痘邪侵肺卫证的症状 治法 主方 4 试述水痘邪炽气营证的症状 治法 主方 六 病案分析题患儿 3岁 发热3天 咳嗽流涕 颜面 躯干发现水痘 检查患儿头角发际皆有高梁米大之水痘 胸背部较多 大者如黄豆 小者如粟米 四肢散在 舌尖微红 苔薄黄 脉滑数 有水痘接触史 试就本例患儿 作出中医病 证诊断 病机分析 提出治法 主方 开出处方
