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1、 内科学 支气管扩张症 白春学 宋元林上海市呼吸病研究所复旦大学附属中山医院呼吸科 定义 支气管扩张症为继发于急 慢性呼吸道感染和支气管阻塞后 反复发生支气管炎症致使支气管壁结构破坏 引起支气管异常和持久性扩张 流行病学 总体患病率1 52 10万 美国52 10万 中国缺乏相关资料由于疫苗的普及和抗生素的使用 发病率降低 但随着大气污染 COPD 哮喘患者的增加 支扩的发生率可能会有所增加我国边远地区医疗资源缺乏 结核 肺部感染常见 COPD高发 预计支扩患者远较城市地区常见 支扩诱发因素 支扩诱发因素 续 病理改变 大体 柱状扩张 支气管呈均一管形扩张囊状扩张 扩张的支气管腔呈囊状改变不规
2、则扩张 管腔呈不规则改变或呈串珠样改变 病理改变 组织病理支气管炎症及纤维化 支气管壁溃疡 鳞状上皮化生和粘液腺增生病变支气管相邻的肺实质也可有纤维化 肺气肿 支气管肺炎和肺萎陷炎症可致支气管壁血管增多 并伴相应支气管动脉扩张及支气管动脉和肺动脉吻合 发病机制 呼吸科三大化脓性疾病之一 肺脓肿 脓胸 支气管扩张 支扩的CT表现 普通CT诊断支扩敏感性66 特异性92 高分辨CT诊断敏感性 特异性大于90 目前已经逐步取代支气管碘油造影 胸片 纹理增多 粗乱 卷发状 蜂窝状 甚至液平可并发支气管周围炎 肺部感染 甚至真菌感染肺动脉高压征 右心肥厚征 支气管镜检查 支气管扩张 变形 阻塞 脓性分泌
3、物 出血肺泡灌洗 中性粒细胞 细菌 脱落上皮细胞 病理 正常肺组织 痰培养 药敏 常见的细菌类型铜绿假单胞菌金葡菌 MRSA 肺炎克雷白氏杆菌注意 药敏实验往往提示耐药 多耐药或泛耐药 需注意抗生素的选择 诊断 病史家族史临床表现高分辨CT肺功能血液学指标及基因检测 鉴别诊断 慢性支气管炎 慢性咳嗽咳痰肺脓肿 高热 咳嗽 黄浓痰泛性细支气管炎 慢性咳嗽伴活动后气急肺结核 低热 盗汗 肺空洞 痰涂片阳性先天肺囊肿 往往无症状囊性肺纤维化 高加索人多见 自幼反复咳嗽 咳痰 痰液粘稠 幼时可有肠梗阻 成年后不育 营养易缺乏 平均寿命37岁 典型病例临床表现 中年女性反复咳嗽 黄浓痰12年 量多 分层
4、间断咯血5年 少量至大量肺功能提示混合型通气功能障碍 FEV1占预计值的58 FVC占预计值的67 胸部高分辨CT显示右上肺和左下肺支气管扩张痰培养铜绿假单胞菌 肺外表现 杵状指 消瘦 乏力 眠差 活动后气急加重 合并肺心病 影响工作和日常生活 典型病例的CT片 右上肺和左下肺支气管扩张 注意液平 治疗原则 病因治疗保护肺功能减少复发改善生活质量儿童的发育保护免疫功能的保护如果诊断CF 需要转诊至有经验的医师 A类证据 考虑到患者是否存在免疫缺陷测定IgG IgA IgM引流加震荡通气DNA酶化痰药不能用于非囊性肺纤维化支扩 呼吸道痰液清除 体位排痰 晨起 头朝下 拍背物理排痰 胸甲式 震荡通
5、气 负压诱导咳嗽排痰雾化排痰 高渗生理盐水或甘露醇 化痰药物药物排痰 化痰药物 促进纤毛摆动药物支气管镜吸痰 机械通气患者 注意交叉感染 抗生素使用 使用之前送痰培养何时使用 急性发作 在稳定期 可间断使用定期清除呼吸道细菌数量用药方案 痰培养阴性者 可用阿莫西林 红霉素 若有流行性嗜血杆菌 可加大阿莫西林剂量如果有绿脓杆菌 用环丙沙星 左氧 莫西沙星 抗生素使用 续 合并多个细菌 或MRSA 或其他细菌耐药 需要二联用药 用药参考药敏病程根据是否有并发症或基础疾病而定 一般2 3周出现急性发作 一般用静脉制剂先控制感染 症状稳定后改为口服对绿脓杆菌有效的抗生素 头孢他定 舒普深 特治星 先锋
6、铋 头孢吡圬 美平 泰能 呼吸喹诺酮 氨基糖甙类 支气管扩张剂使用 阻塞性肺通气功能障碍者支气管舒张剂可改善肺功能和生活质量药物及康复锻炼并重Beta 受体激动剂 beta 受体激动剂加激素 噻托溴铵粉末吸入剂 支气管扩张剂使用 续 不常规推荐单纯激素吸入治疗激素治疗可短期减轻气道炎症和缓解症状 减少痰液生成 但可能造成感染增加部分研究发现可以减少发作次数支气管扩张剂需要在痰液引流后使用 增加效果 支气管扩张的雾化治疗 不能使用DNA酶判断支扩患者是否存在气道可逆性 成人患者可以考虑beta2 受体激动剂和胆碱能阻断剂激素的使用 可改善生活质量 减少痰液和改善肺功能 目前不推荐常规使用 雾化抗
7、生素的治疗 雾化妥布霉素治疗绿脓杆菌定植 安全有效 注意呼吸道刺激症状 雾化丁胺卡那 相对安全有效 雾化庆大霉素 注意庆大霉素对呼吸道上皮的作用及低pH值对药物的影响 妥布霉素粉末吸入剂 安全有效 支气管扩张的抗生素雾化治疗 每年发作大于3次或合并有重要严重并发症 需要长期抗生素雾化治疗 证据C 在这些患者 如果出现慢性绿脓杆菌定植 需要长期抗生素雾化治疗 证据C 儿童 成人 雾化吸入庆大霉素 Murry bluejournal 201165位支扩患者吸入庆大霉素80mg BID 12个月对照吸入生理盐水30 清除绿脓杆菌 92 清除其他细菌 运动能力增加 发作次数减少 延缓首次发作时间 圣乔
8、治评分增加3个月后症状无持续改善 肺功能无好转 无抗生素耐药 雾化吸入庆大霉素在三个月时达到最大效果 抗炎治疗 阿奇霉素的长期治疗布地奈德 福莫特罗的雾化治疗他汀药物 阿托伐他汀治疗绿脓杆菌定植的支气管扩张症新的炎症受体抑制剂 AZD5069 AZD9668 红霉素口服 Serisier respirMed 2011250mg 每天口服24个病人服用一年与前12个月比较 发作次数减少 4到2 平均抗生素使用时间缩短 其他治疗 咳嗽的处理 对症 注意避免强烈镇咳并发症ABPA的治疗 激素 抗真菌药物咯血的内科处理 止血 缩血管 扩血管药物的使用介入治疗 出血过程中支气管动脉栓塞治疗 注意并发症
9、ABPA的诊治 疾病特点 哮喘病史烟曲菌抗原皮内实验阳性血清总IgE升高血清特异性IgE升高周围血嗜酸细胞增加中心型支扩影像学示指套征或痰栓 左图 ABPA的治疗 全身糖皮质激素0 5mg kg 6 8周内逐渐减量伊曲康唑可以作为皮质激素的辅助治疗避免烟曲霉菌的再暴露随访IgE变化 咯血的治疗 药物 止血芳酸 抗纤维蛋白溶解止血敏 增强血小板功能安络血 增强毛细血管对损伤的作用垂体后叶素 收缩内脏血管普鲁卡因 扩血管 降低肺循环压力注意并发症 肺不张 加强引流 必要时吸出凝血块吸入性肺炎 抗感染治疗窒息 清理呼吸道 保持通畅休克 补液 严重贫血时输血 支气管动脉栓塞治疗的并发症 脊髓损害出现截
10、瘫 仔细辨认脊髓动脉误栓其他器官 肾脏 腹主动脉等 防止栓塞剂的反流支气管粘膜坏死 一般较轻时可自行修复 注意栓塞物颗粒直径的大小 其他治疗 续 手术治疗 严格手术指征 局部切除机械通气 面罩 插管 改善缺氧和通气功能肺移植 为终末期的治疗选择 指征严格 供体受限 预防 可考虑应用肺炎球菌疫苗和流感病毒疫苗预防或减少急性发作免疫调节剂对于减轻症状和减少发作有一定帮助吸烟者应予以戒烟康复锻炼对于保持肺功能有一定作用 预后 取决于支扩的范围和有无并发症支扩范围局限者 积极治疗可很少影响生命质量和寿命支扩范围广泛者易损害肺功能 甚至发展至呼吸衰竭 引起死亡大咯血也可严重影响预后 谢谢 感谢亲观看此幻灯片 此课件部分内容来源于网络 如有侵权请及时联系我们删除 谢谢配合
