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1、发绀的护理 定义 1 病因及临床表现 2 目录 CONTENTS 护理诊断 3 护理措施 4 一 定义 发绀 也称紫绀 是指血液中脱氧血红蛋白增多或血中含有异常血红蛋白衍生物所致的皮肤黏膜青紫 在皮肤较薄 色素较少和毛细血管丰富的末梢部位 如舌 口唇 鼻尖 颊部和甲床等明显 分度 根据动脉血氧饱和度轻度 75 85 中度 65 75 重度 65 二 病因及临床表现 2 1 血液中脱氧血红蛋白增多 01 03 02 肺性发绀心性发绀 中心性发绀 淤血性周围性发绀缺血性周围性发绀周围毛细血管收缩 周围性发绀 混合性发绀常见于左心 右心和全心衰 或心肺疾病合并周围循环衰竭者 1 临床表现 全身性发绀
2、 发绀部位皮肤温暖 常伴有杵状指及红细胞增多 中心性发绀 淤血性周围性发绀体循环淤血 周围血流缓慢 组织内氧被过多摄取 致脱氧血红蛋白增多 见于右心衰 缩窄性心包炎 缺血性周围性发绀见于严重休克时 循环血量不足 心排出量减少 周围血管收缩 导致周围组织缺血 缺氧 周围毛细血管收缩常见于寒冷或接触低温水 1 2 3 周围性发绀 临床表现 常出现与肢体末梢与下垂部位 如肢端 耳垂 鼻尖 发绀部位皮肤温度低 按摩或加温后可消失 2 2 血液中存在异常血红蛋白衍化物 特点 急骤出现 短暂性 病情危重 经氧疗青紫不减 静脉血呈深棕色 30g L 5g L 发绀对患者的影响 影响 02 03 06 01
3、05 04 急性缺氧早期 心率加快 血压升高 心输出量增加 慢性缺氧可形成右心衰 循环系统 严重缺氧时出现不规则呼吸和潮式呼吸 长期慢性缺氧时呼吸中枢易受呼吸抑制药物的影响 呼吸系统 肾血流量减少 若伴有低血压 肾灌注不足等 可导致肾小管变性 甚至坏死 肾脏 脑水肿 酸中毒轻度缺氧时记忆力减退 定向力差 急性缺氧时烦躁不安 神经系统 肝细胞水肿 变性 甚至坏死 消化系统 急性期 血红蛋白无明显变化慢性期 血红蛋白 红细胞增多 血液系统 伴随症状 1 发绀伴呼吸困难 常见于重症心 肺疾病及急性呼吸道梗阻 大量气胸等 2 发绀伴杵状指 提示病程较长 主要见于发绀型先心病及某些慢性肺部疾病 3 发绀
4、伴意识障碍 主要见于中毒 休克 急性肺部感染 急性心衰 4 发绀伴心悸 晕厥 胸痛 咳嗽 常见于心 肺疾病 5 发绀伴蹲踞 法洛四联症的典型表现 三 护理诊断 01 02 03 04 05 活动无耐力 与心肺功能不全所致机体缺氧有关 气体交换受损 与心肺功能不全所致的肺淤血有关 低效性呼吸型态 与肺泡通气 换气 弥散功能障碍有关 焦虑恐惧 与缺氧所致呼吸困难有关 潜在并发症 意识障碍 四 护理措施 1 环境与休息 安静舒适 温湿度适宜 哮喘病人应避免过敏原 治疗护理集中完成 以减少机体耗氧量 2 体位与活动 身体前倾坐位或半坐位 衣着宽松 被褥要轻暖 循序渐进增加活动量 逐步提高肺活量和活动耐力 3 保持呼吸道通畅 指导有效咳嗽 及时清理呼吸道分泌物 必要时予吸痰或机械呼吸 4 正确选择吸氧浓度和流量 轻度发绀者给氧浓度为24 28 中度发绀者给氧浓度为28 重度发绀者给氧浓度为28 35 四 护理措施 5 用药护理 遵医嘱应用支气管扩张剂 呼吸兴奋剂等 观察药物疗效和不良反应 6 输液护理 控制输液量和速度 防止诱发急性肺水肿 24h输液量应控制在1500ml以内 输液速度控制在20 30滴 分 7 呼吸训练 缓慢深呼吸 腹式呼吸 缩唇呼吸等 8 病情观察 观察呼吸状况 监测血氧饱和度 动脉血气变化 9 心理护理 使病人保持情绪稳定 感谢观看
