临床营养支持(唐伟)PPT课件.ppt

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1、临床营养支持 西安高新医院中心ICU唐伟 1 二十世纪医学的重要成就 营养支持抗生素输血技术重症监护麻醉技术免疫调控体外循环fromSabistonTextbookofSurgery 2 ICU四大技术 呼吸支持循环支持血液净化 肾脏替代治疗 营养支持 3 营养支持的概念 传统营养支持的目的是提供充足的能量和氮源 维持机体氮平衡 保持瘦肉体 促进病人康复 因此有静脉高营养的概念 新的营养支持观念认为 其目的是提供代谢底物 维持细胞代谢 保持组织器官的结构和功能 进而调控免疫 内分泌等功能 修复组织 促进病人康复 4 现代临床营养支持的发展 1967年Dudrick和Wilmore等采用腔静脉置

2、管输入高热量和氮源 提出了静脉内高营养的概念 肠外营养支持 60年代Randell将太空饮食 即要素膳应用于临床 肠内营养支持 80 90年代以后是临床营养支持广泛应用阶段 近10余年则是对营养支持深入研究的阶段 5 静脉内高营养的弊端 虽然应激状态下葡萄糖的转换率增加 但是氧化代谢率并不以相同比例增加 近年的研究证明 应激状态下其利用率下降 因此 按原静脉内高营养的概念 给与大量葡萄糖负荷可导致过度喂养 使葡萄糖在体内转化为脂肪 在肝脏内堆积 引发脂肪肝 肝功能损害和胆汁淤积 现在 肠外营养强调双能量来源 即能量必须由糖和脂肪一起提供热能 6 临床营养支持的误区 营养支持是 进补 可有可无

3、越多越好 过度营养 不了解有计划的组成 全合一 营养配制剂的原理 达不到营养治疗的要求和目的 提及营养就想到肠外营养 忽视肠内营养 7 临床营养支持 为什么需要营养支持 如何进行临床营养支持 如何选择临床营养支持的途径 8 为什么需要营养支持 9 什么是营养 营养是人体接受和利用一些必需的原料以维持生存 成长 修复衰老组织 延续生命的需要 10 住院病人营养状况的调查 Hill 1977 ENGLAND Bristrian 1976 USA Wesdorp 1986 NETHERLAND Smit 1991 NETHERLAND Jensen 1982 DENMARK 众多的临床经验告诉我们

4、大部分的住院病人都处于营养不良的风险之中 11 各类病人营养不良发生率 老年病人50 呼吸道疾病患者45 炎性肠病患者80 恶性肿瘤患者85 12 国内住院患者营养不良风险调查 2005年12月肠外肠内营养学分会主办了中国首个大规模的住院患者营养不良风险调查 计划对全国10个大城市11家三级甲等医院的12000例住院患者进行调查研究 该调查涉及普通外科 胸外科 呼吸内科 消化内科 肾内科和神经内科6个临床科室 截止到2005年9月为止 对5303例患者营养不良风险评估的中期分析已有初步报告 13 国内住院患者营养不良风险调查 研究发现 普通外科患者的营养不良发生率为12 4 存在营养风险的患者

5、占29 2 而使用规范或不规范的营养支持的患者占被调查者总数的39 6 营养支持的方式多为PN 许多存在营养不良风险的非外科患者 37 8 46 8 尚没有得到应有的临床营养支持 如在调查中消化内科 呼吸内科 神经内科的患者得到营养支持的比例仅占需要营养支持者的1 2左右 中国临床营养杂志2006 14 4 263 14 营养不良的后果 重要生命器官功能受损肌肉肺脏心脏大脑胃肠道免疫功能营养不良将使疾病恶化并使病程延长 15 大脑功能 焦虑和抑郁评分上升特殊维生素缺乏 VitB6 VitB12 损害大脑功能 16 低心排量 心动过缓和低血压40 由于心肌萎缩所致 60 由于心脏容积下降 正常

6、营养不良 心脏功能 17 蛋白质消耗 20 膈肌萎缩最大通气量下降呼吸调节受损 呼吸功能 正常 营养不良 18 肠粘膜萎缩吸收不良腹泻 胃肠道功能 营养不良 正常 19 免疫功能 在营养不良早期免疫反应出现变化免疫反应变化病人预后差免疫反应的能力受宿主营养状态的影响营养不良的癌症及爱滋病人 免疫功能受损 感染率高 20 促进病人康复 临床营养支持的目的 维持氮平衡保持瘦肉体 leanbodymass 维护细胞正常代谢支持组织器官功能调节免疫系统功能参与机体生理功能修复组织器官机构维持机体内环境的稳定 内稳态 21 营养支持的适应症 1 有营养不良的证据 1 体重丢失 10 2 白蛋白2 8 3

7、 5 轻度营养不良2 1 2 7 中度营养不良 2 1 重度营养不良 3 肌肝身高指数60 80 中度营养不良 60 严重营养不良总淋巴计数 1 2 2 0 10 L 轻度营养不良 0 8 1 19 10 中度营养不良 0 8 10 L 重度营养不良2 5 7天以上无营养物质摄入 3 疾病持续时间估计超过10天 22 易发生营养不良的高危人群 体重严重丧失 低于理想体重10 以上 或6个月体重改变超过10 高代谢状态 高热 败血症 大面积烧伤 外科大手术 肿瘤 营养素丢失增加 肠瘘 开放性创伤 慢性失血 呕吐和腹泻 胃肠道疾患或手术 吸收不良 短肠综合症 胃肠道瘘 胰腺炎 使用某些药物或治疗

8、放疗 化疗 23 营养不良的分类 单纯饥饿型营养不良应激性饥饿营养不良混合型营养不良 24 单纯饥饿型营养不良 蛋白质 能量营养不良 该型主要原因为热量摄入不足所造成 常见于慢性疾病和长期饥饿的病人 此现象被称作 消瘦 临床表现为严重的脂肪和肌肉消耗 导致以脂肪为主的体重下降 脂肪是饥饿状态下主要供能底物 所以 通过外源性热量供应足以节省内生性蛋白质 25 饥饿型营养不良的评估 传统上血清蛋白含量常被用于估价病人营养状态 在大多数伴有营养不良的住院病人中 血清的白蛋白 前白蛋白 转铁球蛋白等均会有一定程度的下降 但它们的下降往往是由于疾病本身引起的 而并不一定同营养不良有关 在进行性的纯饥饿情

9、况下 上述的这些蛋白指标常常在正常的范围内 而并不反映机体营养不良的状态 在纯消耗情况下 白蛋白的含量往往不会低于30g L 26 应激性饥饿营养不良 蛋白质营养不良 也称为 应激性饥饿 是机体对饥饿与炎症的一种综合反应 常见于严重感染或创伤 低蛋白和水肿是其最具特征的症状之一 高分解代谢和血管通透性增加 外源性供能不能逆转其分解代谢 此时 血清白蛋白水平是反映机体SIRS严重程度的指标 27 应激性饥饿营养不良的评估 低白蛋白血症是SIRS的主要表现 在急性创伤或慢性的炎症状态下 血清白蛋白的急剧下降可能反映了四种病理机制 由于血管通透性的增高 白蛋白自从血液移向血管外的其他组织 以形成血管

10、壁内外新的平衡 某些细胞因子的增加 如白介素1 肿瘤坏死因子及白介素6的增加 抑制了肝脏白蛋白的制造 白蛋白分解代谢率增加 由于进食蛋白不足 一定程度上降低了白蛋白的合成率 28 单纯性饥饿与应激性饥饿的比较 29 混合型营养不良 是一种严重 危及生命的营养不良多器官功能受损感染及并发症发生率增加 30 是否需要营养支持的指标 机体成分的组成 半饥饿状态的持续时间 SIRS的程度 31 如何进行临床营养支持 32 三大物质生理能量碳水化和物4 0kcal g脂肪9 0kcal g蛋白质4 0kcal g非蛋白质热卡 non proteincalorie NPC 由糖类 脂肪代谢所产生的热量称N

11、PC 能量代谢 33 热能的需要量 经验估计法美国FDA推荐 成人2000kcal d需求 kcal kg d 静息状态 20 25轻微活动 25 30日常活动 30 40重体力活动 40 50维持治疗 25 35Kcal Kg纠正营养不良 35 45Kcal Kg 34 热量供应的计算 计算基础能量消耗根据经验计算 20 35Kcal kg d 每天以25kcal kg供给能量可满足大多数病人的需要 根据Harris Benedict公式计算 男 BEE Kcal 66 13 8W kg 5 0H cm 6 8A y 女 BEE Kcal 655 9 6W kg 1 8H cm 4 7A y

12、 应激系数 BEE 1 2 2 5 35 应激系数 36 营养物质的构成 三大营养物质碳水化合物 葡萄糖脂肪 脂肪乳蛋白质 氨基酸三小营养物质电解质 K Na Cl Ca Mg 维生素 水溶性 VitC B 叶酸 脂溶性 VitA D E K 微量元素 铜 铁 铬 锰等水 37 营养素的作用 葡萄糖 提供能量 4kcal g是蛋白质合成代谢所必需的物质 是脑神经系统 红细胞等所必需的能量物质 每日最低需要量为100g 以保证依赖葡萄糖氧化供能的细胞所需 一般4 5g kg d为宜 严重应激 高分解代谢3 4g kg d 机体一般对葡萄糖利用率为6mg kg min 输注葡萄糖速度应低于4 5m

13、g kg min 严重应激 高分解代谢状态输注速度在2 2 5mg kg min 38 营养素的作用 脂肪乳 提供能量 9Kcal g可供给较高的非蛋白质热量 提供必需脂肪酸 亚油酸 亚麻酸 参与细胞膜磷脂的构成及功能发挥 合成脂肪族激素的前体物质成人需要量1 1 5g kg脂肪乳剂须与葡萄糖同时使用 才有进一步的节氮作用单独输入速度应 10h 发热 寒颤 栓塞 高脂血症 急性胰腺炎 39 营养素的作用 氨基酸 提供能量 4kcal g合成蛋白质 包括酶和激素 合成其它生理活性物质 嘌呤 嘧啶等 成人需氮0 35g kg d应和能源物质同时输入 以利于蛋白质合成 40 蛋白质需要量的计算 1g

14、氮 6 25g蛋白质 1g蛋白质 1 6 25g氮 正常需要量约1g kg d蛋白质 用以补充身体蛋白质不可避免的消耗 如脱落细胞 肌肉伸缩时消耗的肌动蛋白和肌凝蛋白 以及用于身体的生长 组织的修复 维持循环中蛋白质含量及制造酶等 应激状态2 0 2 5g kg d蛋白质例如 一60kg成人 按1g kg d蛋白质计需要补充蛋白质60g 即需氮60 6 25 9 6g氮 约合10 3 复方氨基酸600ml 41 热氮比的概念 蛋白质 氨基酸 不是主要的供能物质 而是人体合成蛋白质及其他生物活性物质的重要底物 蛋白质若用于供给能量 不仅损失其组织修复和生理调节功用 而且又因尿素等含氮化合物的形成

15、而增加了机体额外的能量消耗 因此 为充分发挥蛋白质效用 必须供给充分的NPC 所需热量 kcal 所需氮量 g 的比值称作热氮比 42 热氮比的应用 代谢支持100 1营养支持150 200 1 43 电解质的需要量 钠 40 120mmol d NaCl4 5 9g 钾 60 100mmol 约4 5 7 5gKCl 镁 12 14mmol 5 7ml25 MgSO4 磷 0 15 0 5mmol kg d PN时每1千卡热量需磷15mmol 钙 200 400mg d 44 其他肠外营养支持常用药物 水乐维他 Soluvit 注射用水溶性维生素 满足成人和儿童每日对水溶性维生素的生理需要

16、维他利匹特 Vitalipid 脂溶性维生素注射液 用以满足成人每日对脂溶性维生素A 维生素D2 维生素E 维生素K1的生理需要 安达美 Addamel 多种微量元素注射液 用以满足成人每日对微量元素的生理需要 格利福斯 Glycophos 甘油磷酸钠 成人静脉营养过程中的磷补充剂 用以满足人体对磷的代谢需求 治疗磷缺乏症 45 临床营养原则 46 临床常用营养制剂的热能供给量 5 葡萄糖液500ml 100kcal10 葡萄糖液500ml 200kcal25 葡萄糖液500ml 500kcal10 脂肪乳剂500ml 550kcal20 脂肪乳剂250ml 500kcal5 复方氨基酸500ml 3 6gN10 3 复方氨基酸200ml 3 04gN 47 如何选择临床营养途径 48 临床营养支持的方法 临床营养支持是通过消化道以内或以外的各种途径及方式为病人提供全面 充足的机体所需的各种营养物质 以达到预防或纠正热量 蛋白质缺乏所致的营养不良的目的 同时起到增强病人对严重创伤的耐受力 促进病人康复的作用 49 临床营养支持的分类 肠内营养 ENTERALNUTRITION