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1、当代外科新技术荟萃 1 技术的进步推动科学的发展 从外科学发展的历史中可以看出 在疼痛 出血和感染这三个困扰外科医生的难题得到解决后 外科学得到了迅速的发展 1 传统外科手术功不可没 2 1 传统外科手术功不可没 Ferriperguarire LancetsandSurgicalInstrumentsfromthe18thand19thCenturies 在外科学发展历史中 传统的外科手术有着不可磨灭的贡献 迄今仍在外科学中占有重要的地位 3 然而 随着科学研究的深入和外科医生认识水平的提高 传统外科手术也在不断的改进之中 1 传统外科手术功不可没 Halsted1894年乳腺癌根治术 从乳
2、腺癌手术的发展进步不难看出 乳腺癌的手术经历了从小到大 从大到小 甚至到更小的变化 这是外科医生为提高治疗效果而不断研究 探索的结果 乳腺癌 乳腺癌扩大根治术 乳腺癌改良根治术 保留乳房的乳腺癌根治术 4 传统外科的手术技术已臻成熟 但是 外科手术在去除病灶的同时 也会给人体带来负面效应 如何达到既能治疗疾病 又使机体的损伤最小化 是每个外科医生应该思考的问题 成熟的传统外科手术仍需要不断的改进和发展 但限制着外科发展的已不是手术技巧本身 而是围绕着外科的 软件 1 传统外科手术功不可没 5 2 外科发展方向 机器人 成像 模型及模拟系统 卫生行业是唯一的计算机不能代表其 产品 的行业 机器人
3、不是机器 而是长有胳膊的信息系统 CT扫描仪不是成像系统 而是一套长有眼睛的信息系统 手术室是长有 的信息系统 所以 6 2 外科发展方向 生物智能时代 7 2 外科发展方向 8 3 外科新概念的产生 随着人类医学模式从生物 医学模式向社会 心理 医学模式的转变 外科临床产生了许多新的概念和理念 这些新概念 新理念传递给我们的重要信息就是减少医源性创伤 加快患者的康复 9 3 1 损伤控制性手术 damagecontrolsurery DCS 长期的临床实践证实 严重的创伤患者经过长时间和广泛的手术 其治疗效果往往很差 这是因为低温 酸中毒和凝血功能障碍所致 因此学者们将其称为死亡三联征 20
4、世纪末 国外文献中出现了DCS这一概念 其手术原则是 对这类患者进行暂时的简单处理 如控制出血和肠液外漏 不进一步增加患者的损伤 直到生理紊乱得到纠正后 再给患者进行彻底的手术 以增加患者的存活率 10 3 2 微创外科 minimallyinvasivesurgery MIS MIS理念的核心在于以最小的创伤达到治疗疾病的目的 MIS的要求是对机体造成的局部和全身创伤尽可能小 内环境保持尽可能的稳定 手术的切口尽可能小 炎症反应尽可能轻 手术的瘢痕尽可能小 11 3 3 快速康复外科 fasttracksurgery FTS FTS理念是指在围手术期应用多学科技术措施 包括快速通道麻醉 微创
5、技术 最佳镇痛技术和强有力的术后护理等 以达到加快患者术后恢复 减少并发症的发生 降低病死率 缩短住院时间的目的 其实质是利用现有手段将各种围手术期的治疗措施加以改良 并进行优化组合 12 4 外科新技术的产生 13 4 1 无瘢痕外科 经自然孔腔内窥镜手术 natumlorificetransluminalendoscopicsurgery NOTES NOTES正在成为一个热门话题 2007年4月 法国学者采用曲式内镜经阴道为一位女性胆石症患者成功地施行了胆囊切除术 这是人类首例无瘢痕手术 NOTES手术是经过人体的自然通道完成的手术 这些通道包括 口 胃 肛门 结肠 阴道和膀胱等 其实
6、NOTES手术是有瘢痕的 只不过瘢痕不在体表而已 14 4 1 1 腔内手术 包括治疗胃食管反流病 GERD 的技术 内窥镜黏膜切除术 EMR 腔内减肥手术 经肛门直肠显微手术 TEM 经胃的内窥镜手术等 这些手术在我国已有部分开展 15 4 1 1 腔内手术 经口的腹腔内手术 前景 16 4 1 1 腔内手术 经口的腹腔内手术 前景 需对内窥镜及配件进行改进 CourtesyofNReddy HyperbadIndia20005 鹰爪 阿波罗工程 奥林巴斯 东京 17 4 1 2 腔外手术 经腔的NOTES手术主要通过 口 胃 肛门 结肠 阴道和膀胱途径口 结合腹腔镜和内镜技术进入腹膜腔完成
7、手术 国外目前的研究已经进行了胆囊切除 胆囊胃吻合 阑尾切除 输卵管结扎 卵巢切除和部分子宫切除术 肝活检 胃空肠吻合术 脾切除术等 Publications PubMedhits onnaturalorificetransluminalendoscopicsurgeryandlaparoendoscopicsingle sitesurgeryinurologyliterature 18 4 1 2 腔外手术 经腔的NOTES手术与腹腔镜和开腹手术相比 不会发生切口疝和切口感染 无疼痛 腹腔粘连少 对麻醉要求低 住院时间短 不会形成腹壁的瘢痕 同时还可以减轻手术给患者带来的身体和心理创伤 NO
8、TES手术 腹腔镜和开腹手术 出血 穿孔 腹腔脓肿 腹膜炎 粘连和切口闭合失败等 Complications 19 尽管NOTES技术在动物模型上是可行的 显示出良好的临床应用前景 但还有许多需要解决的问题 需要进行长期生存研究和术后并发症的评价 我们期待着这一技术的完善和推广 期待着它能为更多的患者造福 4 1 3 优势和前景 Annotatedscreencaptureoftheimageregistered guidednaturalorificetransluminalendoscopicsurgery IR NOTES thatwasdisplayedduringtheguidedp
9、rocedures 20 4 2 机器人外科 1998年法国 世界首例远程控制机器人心脏手术 21 4 2 机器人外科 达 芬奇机器人手术系统最早是美方高级研究项目 DARPA 目的在于处置远距离的战伤手术 1999年由美国IntuitiveSurgical公司从军方得到专利 从而研制出的机器人辅助微创外科手术系统 MIS minimallyinvasivesurgery 获得FDA批准 2000年应用于临床 22 4 2 机器人外科 无论是传统外科还是腹腔镜外科 手术成功的精髓都依赖于外科医师的智慧和巧手 达芬奇也只是外科医生手中的一个工具 23 1999年完成首例胆囊切除 2001年完成首
10、例前列腺切除 后来最多的是胸外科做心脏搭桥手术 贲门瓣修复手术 妇产科手术 以及腹部和胸部等手术 目前世界范围内达芬奇的销量接近1400台 其中美国本土有1028台 欧洲有250台 亚洲有几十台 全世界有800多家医院成功开展了60多万例机器人手术 4 2 1 机器人外科现状 24 4 2 2 达芬奇机器人工作原理 25 达芬奇绝佳的三维视野以及灵活超自然的仿人手操作系统上 给外科医生呈现了一个前所未有的微创平台 达芬奇的精确性是腔镜无法比拟的 腔镜只是一个终端的延伸 就像是使用一个更长的筷子 而且它只产生二维的图像 但是达芬奇产生的图像是三维的 机械手不仅具有7个自由度 而且可以自动消除医生
11、手部的震颤 4 2 3 优势和前景 26 达芬奇会进一步推动远程手术的发展 远程手术的主要障碍在于医生的操作和机器人手臂做出反应之间的时间延迟 除此之外 通过对手部震颤的消除 达芬奇还可以延长外科大夫的手术生涯 但是 达芬奇没有负反馈 也就是说没有触觉 所以做手术的大夫一定要非常有经验 他必须通过视觉和经验判断组织的软硬 以及打结的松紧 4 2 3 优势和前景 27 4 3 远程外科 林德伯格手术 第一台远程的 跨越大西洋的遥控外科手术 手术过程远程外科手术 从汉密尔顿到300千米之外的北部湾 Prof JacquesMarescaux IRCAD Dr MehranAnvari MDMcMa
12、sterUniv TorontoCANADA 28 4 4 外科导航 近10年来 导航技术逐步应用于外科 大大提高了手术的精准度 特别是对颅内肿瘤手术治疗而言 在切除手术范围方面具有明显的优势 神经导航技术的原理也很简单 将引导棒置于手术中兴趣区 引导棒发射的信号被多个信号探测器接受到 经过位置计算后与事先输入计算机的影像资料进行图像融合 从工作站屏幕上就能清晰地显示出引导棒在CT 核磁共振图像中位置 使手术医生对于手术进度 当前手术区域与肿瘤的位置关系以及与重要功能区的毗邻关系做到心中有数 特别对于肉眼无法确认的肿瘤位置确认和切除范围十分有帮助 29 5 其他外科新技术 三度仪 三度仪 现场
13、无创治疗 从动力到能量 高强度聚焦超声用于无创声学止血 30 5 其他外科新技术 FemtosecondLasers AtomicForceMicroscopeManipulatorFemtosecondLasers CourtesyProfKitParker MD HarvardUniv Boston MA2005 31 5 其他外科新技术 Holomer Holomer用于全身诊断的全身扫描 从 可见的人 到 虚拟的士兵 15秒钟内对创伤病人的多种形式的全身扫描 32 5 其他外科新技术 虚拟尸检 虚拟尸检 医院内死亡病人的尸检率小于2 尸检统计推动国家政策 33 5 其他外科新技术 虚拟
14、尸检 34 5 其他外科新技术 虚拟尸检 35 5 其他外科新技术 LSTAT 关注病人各方面 TheLSTAT 创伤伤员生命支持与运送系统 36 LSTAT应用于科索沃战场 2000 3 第212MASH 美国陆军流动外科医院 应用LSTAT 战备支援医院 5 其他外科新技术 LSTAT 37 轻型LSTAT LSTAT 背包式 5 其他外科新技术 LSTAT 38 5 其他外科新技术 智能下肢假肢 a RheoBionickneeOssur Reyknavik Iceland b C legOttoBock Minneapolis MN 39 5 其他外科新技术 外科模拟系统 模拟及客观评
15、估 外科模拟系统 a LapSimsimulatortasks abstract texturemappedCourtesyAndresHytland SugicalScience Gothenburg Sweden 2000 b 腹腔镜子宫切除术CourtesyMichaelvanLent ICT LosAngeles CA c LaparoscopicSimulatorwithtactilefeedbackCourtesyMurielleLaunay Xitact LausanneSwitzerland 40 ENTSinusoscopySimulator 5 其他外科新技术 外科模拟系统
16、 41 红龙 蓝龙 默认的记录设备 CourtesyBlakeHannaford PhDUniversityofWashington Seattle 5 其他外科新技术 外科模拟系统 42 5 其他外科新技术 Penelope Penelope 自动擦洗护士 MichaelTreatMD ColumbiaUniv NYC 2003 43 6 展望 44 6 展望 人工视网膜 a Multi disciplinaryteamfromUSCDohenyRetinalInstitute OakRidgeNationalLabs NorthCarolinaStateUniversityandJohnsHopkinsUniversity CourtesyJimWeiland USCDohenyRetinaInstitute LosAngeles CA 45 6 展望 组织工程 肝脏支架 人造耳朵 J Vacanti MDMGHMarch 2000 人造血管 46 6 展望 组织工程 蜘蛛网 合成纤维的横断面 蜘蛛喷丝头 蜘蛛丝蛋白可作生物材料 生物钢 利用蛛丝的坚固和家蚕的高产和易于产业化 做出
