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1、外科营养 SurgicalNutrition 二十世纪医学的重要成就 营养支持抗生素输血技术重症监护麻醉技术免疫调控体外循环 第一节外科病人的代谢改变 一 正常情况下的物质代谢 1 碳水化合物 主要生理功能是提供能量 同时也是细胞结构的重要成分之一 正常情况下 维持成年人机体正常功能所需的能量中 一般55 65 由碳水化合物供给 人体大脑 神经组织及其他一些组织则完全依赖葡萄糖氧化供能 食物中的碳水化合物经消化道吸收后以葡萄糖 糖原及含糖复合物三种形式存在 2 蛋白质 主要生理功能是参与构成各种细胞组织 维持细胞组织生长 更新和修复 参与多种重要的生理功能及氧化供能 1 机体蛋白质合成 蛋白质
2、合成 肌肉蛋白 血浆蛋白 血红蛋白 白细胞 热量充足的情况下 才有蛋白质合成 正常机体的蛋白质 氨基酸 需要量 0 8 1 0g kg d 相当于氮量0 15g kg d 应激创伤蛋白质需要量增加 1 2 1 5g kg d 约为氮量0 2 0 25g kg d 2 蛋白质及氨基酸代谢 1 氨基酸分类 必需氨基酸 EAA 8种 非必需氨基酸 NEAA 8 12种 条件必需氨基酸 如精氨酸 谷氨酰胺 组氨酸 酪氨酸及半胱酰胺 临床营养角度 必需和非必需AA都很重要 地位同等重要 谷氨酰胺 Gln 组织中含量丰富 是小肠粘膜 淋巴细胞及胰腺腺泡细胞的主要能源物质 为合成代谢提供底物 促进细胞增殖
3、并参与谷胱甘肽的合成 创伤应激很容易发生缺乏 缺乏可导致小肠胰腺萎缩 肠屏障减弱和细菌移位 脂肪肝 骨骼肌缺乏可导致蛋白质合成下降 Gln是一种条件必需氨基酸 亦是一种特殊药物 临床有相应制剂 力太 精氨酸 可刺激胰岛素和生长激素的释放 促进蛋白质合成 是淋巴细胞 巨噬细胞及参与伤口愈合细胞的能源 支链氨基酸 BCAA 包括亮氨酸 异亮氨酸 缬氨酸三种 与芳香族AA竞争通过血脑屏障 在肝性脑病时有利于对脑内氨基酸谱失衡的纠正 应激状态下可以作为肌肉的能源物质 3 脂肪 主要生理功能是提供能量 构成身体组织 供给必须脂肪酸并携带脂溶性维生素等 脂肪在生物细胞内的氧化速率比糖类慢 不能快速产生所需
4、能量 而且需要消耗大量氧气 糖类氧化既可以在有氧条件下也可以在无氧条件下进行 而脂肪只能在有氧条件下进行 简而言之 脂肪转化的化学过程复杂 而糖的简单 所以糖类是主要供能物质 因为脂肪自身不能直接参与供能活动 如果缺少糖类的氧化 脂肪就不能完成氧化成二氧化碳和水而放出大量热能供给人体 供能过程就会中途停止 人体需要的热量70 是来自糖 糖类在人体内的贮存量很小 而人体每日所消耗的糖类比人体的贮存量要大得多 而大脑的能量供应只靠葡萄糖来提供 蛋白质特有的生长和修复作用是别的物质所不能取代的 它大多靠糖类来庇护保存自身的能量 由于这些原因 糖类成了三大生热营养素首要供能物质 对于生物体的生命活动而
5、言 糖类和脂肪都可以作为储备能源 但是糖类是生物体生命活动利用的主要能源物质 脂肪则作为生物体生命活动利用的备用能源物质 人体会首先利用葡萄糖 若糖供应不足时 才去氧化脂肪 脂肪首先分解为脂肪酸和甘油 再转化为CoA 再进入三羧酸循环 释放ATP供能 二 能量代谢 生物体中的三大能量物质为 糖原 蛋白质 脂肪 三种物质及其分解后的成分都能在体内相互转化 应该说糖类是直接供能物质 他能直接参与线粒体的呼吸作用循环释放能量 因此危重病人都是直接输葡萄糖溶液 但人体内糖原的储备有限 供能仅3765 6kj 900kcal 只占一天正常需要量的一半左右 脂肪是人体最大的能源仓库 约15Kg 是人体内主
6、要的贮存能量的物质 所以人饥饿时消耗脂肪以供能 对器官组织的功能影响不大 蛋白质体内没有储备 是组织器官的组成成分 被消耗后组织器官功能必然受损 显然 蛋白质不能被作为能源来考虑 对于长期缺能的人来说 也是遵从先消耗糖 然后脂肪转化为糖 最后消耗蛋白质的顺序来进行 当蛋白质大量消耗后 人体免疫力迅速下降 因为免疫蛋白缺少合成原料 这就就是为什么长期能量供应不良体质变差的原因之一 1 营养物质的需要量 requirementsofnutrition 健康人的营养物质需要量是根据身高 体重 年龄 性别等数据推算出的基础能量消耗 basedenergyexpenditure BEE 而定 占每日总能
7、量消耗的60 70 BEE的检测有Harris benedict公式和Shizgal Rosa公式 对于手术后病人 由于应激情况下的病理生理变化不同与健康人 计算结果与实测结果有很大差异 计算结果应加上临床校正系数 所计算能量的15 20 为供氮量 每克氮为6 25g蛋白质 每克蛋白质产生16 72kj能量 计算健康人BEE的常用公式 1 Harris Benedict公式BEE 男性 66 47 13 75W 5 0033H 6 755ABEE 女性 655 1 9 563W 1 85H 4 676A2 Shizgal Rose公式BEE 男性 88 36 4 8H 12 34W 5 68A
8、BEE 女性 447 6 3 05H 9 25W 4 33AW 体重 kg H 身高 cm A 年龄 岁 营养维持量 静脉 BEE kj 1 5 口服 BEE kj 1 2 能量的临床校正系数 成年人每日需要的热量与氮量也可粗略地按体重计算 机体正常状态下每日所需的热量为 105 125kj 25 35kcal kg d蛋白质为 1 0 1 5g kg d热氮比为522 627kj 125 150kcal 1g 对严重应激状态下的危重病人供给过多的热量是有害的 应增加氮量 减少热量 降低热氮比率 应用原则是 支持的底物由碳水化合物 脂肪和氨基酸混合组成 减少葡萄糖负荷 40 的非蛋白热量由脂肪
9、乳剂供给 每日蛋白质的供给增至2 3g kg 每日提供的非蛋白热量与氮的比率不超过418kj 100kcal 1g 营养不良的诊断 1 蛋白质营养不良 营养良好的病人患严重疾病时 由于分解代谢和营养素摄取不足 内脏蛋白与免疫功能的测定常降低 但人体测量的数值 体重 身高 皮肤褶折厚度 上臂肌围 正常 临床易忽视 应加强前者的测定 多见于营养良好的病人患严重疾病时应急状态下的反应 2 蛋白质 能量营养不良 表现为体重下降 人体测量数值及肌酐身高指数均较低 但血清蛋白可维持在正常范围 多见于疾病已持续了一个过程 同时伴有营养摄入不足的病人 3 混合型营养不良 由于长期营养不良所致 骨骼肌与内脏蛋白
10、均有下降 内源脂肪与蛋白质储备空虚 多种器官功能受损 感染与并发症的发生率均高 表现为同时含有以上两种营养不良 是一种非常严重和危及生命的营养不良 三 饥饿 创伤后的代谢变化 饥饿 血糖下降 胰岛素胰高糖素生长激素儿茶酚胺 糖原分解 氨基酸自肌肉动员肝糖异生 脂肪水解 糖生成 机体最主要能源 充分利用脂肪能源 减少糖异生 即减少蛋白质分解 是饥饿后期机体为生存的自身保护措施 内分泌及代谢变化 1 饥饿时的代谢变化 小结 尿氮 主要是尿素 的排出逐渐下降 血糖轻度下降 死亡前才突然下降 血浆脂肪酸 丙酮酸逐渐增多 酮体的增多可致代酸和酮尿 尿氨排出逐渐增加 尿钠和尿钾的排泄增加 饥饿时的代谢变化
11、是在神经内分泌的调节下进行的 饥饿时的代谢变化 机体组成的变化 水分丢失 脂肪分解 蛋白质分解 重量减轻功能下降 肾脏肝脏胃肠肺脏心脏 2 创伤 感染后的代谢变化 神经内分泌反应 创伤 下丘脑 神经内分泌反应 交感神经系统兴奋 胰岛素 肾上腺素去甲肾上腺素促肾上腺皮质激素肾上腺皮质激素抗利尿激素 创伤 感染后的代谢变化 抗利尿激素醛固酮导致水钠潴留 以保存血容量 创伤 感染导致水 电解质及酸碱平衡失调 交感神经所致的高代谢状态 机体静息能量消耗增加 糖利用率下降 容易发生高血糖 糖尿 蛋白质分解增加 负氮平衡 糖异生活跃 脂肪分解增加 机体代谢变化 小结 手术后的应激状态使体内促分解代谢激素
12、包括儿茶酚胺 糖皮质激素 促生长激素 胰高血糖素等增多 这些分解激素所致的糖 氨基酸代谢难以被外源性营养所纠正 称之为自身相食 autocannibalism 现象 1987年提出的代谢支持 metabolicsupport 概念 目的是保护和支持器官的功能与结构 推进各种代谢通路 不致于因不当的营养供给而加重机体器官和功能的损害 第二节营养状态的评定与监测 Assessmentandsurveillanceofnutrition 一 临床指标 1 体重 理想体重的计算 男 kg 身高 cm 105女 kg 身高 cm 100结果判定 80 90 为轻度营养不良 70 79 为中度营养不良 0
13、 69 为重度营养不良 110 120 为超重 20 为肥胖 人体测量 2 机体脂肪储存 脂肪组织是机体储存能量的主要组织 可测量肱三头肌皮肤褶折厚度来确定 测量方法 取尺骨鹰嘴至肩胛骨喙突的中点 以手指紧捏此处的皮肤及脂肪使其与肌肉分开 以卡尺测量褶折的厚度 mm 正常参考值 男性为8 3mm 女性为15 3mm 较正常减少35 40 为重度营养不良 减少25 34 为中度 减少24 以下为轻度 3 机体肌肉储存 可测量上臂肌肉周径来判断 测量部位 同上臂脂肪测量处 结果 臂肌围 cm 臂围径 cm 肱三头肌皮肤褶折厚度 mm 0 314 二 实验室检测 清蛋白 是最常应用的指标 但其周转率
14、慢 合成速度易受其他因素的影响 半寿期为21天 不能迅速显示总体蛋白质消长的情况 转铁蛋白 半寿期较短 8天 细胞外储存量少 4mg 是一项较敏感的指标 内脏蛋白测定 1 内脏蛋白质状况 前清蛋白 主要是视黄醇结合蛋白和甲状腺素结合前清蛋白 半寿期短 生物特异性高 但易受肝损害的影响 纤维连接蛋白 对免疫抗体甚为重要 在饥饿 创伤及肿瘤情况下下降 半寿期为2天 可作为短期监测指标 2 氮平衡测定 1 氮平衡是评价机体蛋白质营养状况可靠和常用的指标 可反映动态蛋白质分解和摄入的平衡状态 也可了解机体的代谢情况 并可监测营养支持的效果 2 氮平衡为零 表明机体蛋白的损耗与修复处于动态平衡 正氮平衡
15、 入 出 负氮平衡 出 入 3 计算公式 氮平衡 氮摄入量 静脉输入氮量或口服蛋白质 g 6 25 氮排出量 尿中尿素氮 3g 4 食物中蛋白质每6 25g含1g氮 氮平衡试验 周围血淋巴细胞计数是评价细胞免疫功能的简易方法 其正常值 2 5 3 0 109 L 1 8 1 5 109 L为轻度营养不良 1 5 0 9 109 L为中度营养不良 0 9 109 L为重度营养不良 以结核菌素纯制蛋白衍生物 链激酶 链菌酶 流行性腮腺炎皮肤抗原或白色念珠菌提取液 植物血球凝集素等作为抗原注入皮内进行试验 观察其反应 5种抗原全无反应或部分反应说明有营养不良所致的免疫功能低下 特异性较差 淋巴细胞计
16、数 3 免疫功能测定 延迟型皮肤过敏试验 4 尿3 甲基组氨酸的测定 肌肉含有各种甲基化氨基酸 因而期望将其作为肌肉分解的指标 肌肉分解的指标应具备下述特点 只在与肌蛋白结合才发生变化 在蛋白质中不进一步代谢 在肌肉中的含量相对恒定 至少与肌蛋白质有关 在其他组织中的含量低 在代谢释放其他氨基酸时 该物质释放的比例与一般肌肉分解的比例相一致 不在被利用 为已知物质 肾阈低 必须接近100 排泄 3 甲基氨基酸基本符合上述要求 它的增加表示肌肉蛋白质处于分解状态 亦提示病人仍处于应激状态 第三节营养支持的方法 Methodofnutritionalsupport 营养支持的方法可分为肠外与肠内两大类 选择的依据是 病人的病情是否允许经胃肠道进食 有胃肠道病变时 禁食本身也是治疗方法之一 胃肠道的供给量是否可以满足病人的需要 有无腹腔内 外的疾患导致胃肠功能紊乱 病人有无肠外营养支持的禁忌 如心衰 肾功能障碍 肠内 外营养支持方法选择的原则 1 两者均可 优选肠内营养 2 周围静脉营养与中心静脉营养 应优选前者 3 肠内营养不足时 可用肠外营养加强 4 期望短期内改善营养状况时可用肠外营养
