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1、一例急性阑尾炎患者的病例讨论 门诊药房王丹 2020 4 7 1 基本病史 患者 女 26岁 身高160cm 体重46kg因 转移性右下腹痛7小时 于2018年1月6日由我院收入住院 患者于7小时前无明显诱因出现上腹阵发性胀痛 伴恶心 呕吐 呕吐物为胃内容物 非咖啡样物 数小时后转移且固定于右下腹 持续性胀痛 伴发热 最高达37 8 无血便 黑便 腹泻 便秘 无尿频 尿急 尿痛及肉眼血尿 急诊至东方医院门诊就诊 腹部彩超该提示阑尾炎改变 患者腹痛无明显缓解 为进一步诊治 以 急性阑尾炎 收住院 患者自发病以来精神状态欠佳 食欲减退 睡眠欠佳 大便正常 小便正常 体重无明显变化 2020 4 7
2、 2 基本病史 湖北武汉市人 久居于本地 无既往史 无既往用药史无疫区居住史 无疫水 疫源接触史 无放射物 毒物接触史 无毒品接触史 无饮酒史 家族中无遗传病 传染病 特殊疾病史 无过敏史 无药物不良反应及处置史 辅助检查 2018年1月6日腹部彩超提示右下腹炎性改变 2020 4 7 3 基本病史 临床诊断 急性阑尾炎 2020 4 7 4 治疗经过 第1日 2018 1 6 症状体征 患者自发病以来精神状态欠佳 食欲减退 睡眠欠佳 大便正常 小便正常 体重无明显变化 血常规提示 白细胞 21 20 109 L 中性粒细胞百分比91 20 入院后体格检查 腹部外形正常腹软 上腹压痛 右下腹压
3、痛及反跳痛 该患者有上腹痛症状 入院后查体有右下腹 麦氏点 压痛及反跳痛 伴恶心 呕吐症状 入院当天20 15至22 00行腹腔镜下阑尾切除术 腹腔镜下肠粘连松懈术 探查肝脾胃结肠及盆腔未见异常 大网膜包裹右下腹 分离粘连网膜 阑尾位于盲肠侧位 大小约5 1 2cm 表面附着脓苔 肿胀充血 近根部穿孔 粪水溢出 临近盲肠探及约0 8 0 8cm肠壁颜色变深 未及穿孔 分段结肠结扎离断阑尾系膜至根部 大量盐水冲洗腹壁至清洁 术中失血少许 补液1000ml 术后切除标本常规送病检 2020 4 7 5 辅助检查 2018年1月6日腹部彩超提示右下腹炎性改变 治疗经过 术前 1月6日 头孢他啶针3
4、0g 瓶1瓶ivgtt50滴 分 14 52执行 奥硝唑氯化钠注射液250ml 0 5g1袋ivgtt50滴 分 14 52执行 平衡液500ml1瓶ivgtt50滴 分术后 1月6日 头孢他啶3 0g 0 9 氯化钠100mlivgtt50滴 分qd 22 15执行 奥硝唑氯化钠注射液250ml 0 5g1袋ivgtt50滴 分Qd 22 13执行 平衡液500ml1瓶ivgtt50滴 分QdKCL10ml 5 GS500mlivgtt50滴 分Qd 2020 4 7 6 治疗经过 第2日 2018 1 7 症状体征 术后第一天 患者精神状态可 诉切口疼痛 无恶心呕吐 无发热等不适 未排气排
5、便 查体 神志清 心肺未及明显异常 切口有压痛 切口敷料干燥 未见渗血渗液 盲肠旁引流管引流出淡黄色脓性液体约10ml 盆腔引流管引流出淡黄色液体约50ml 引流管通畅 患者目前生命体征平稳 停心电监护 吸氧 拔出导尿管 继续给予抗炎 止痛 补液等对症支持治疗 拟今日复查血常规 留引流液送检 密切观察病情变化 2020 4 7 7 辅助检查 患者今日血常规检验回报提示 白细胞17 9 109 L 中性粒细胞百分比94 70 C反应蛋白140 95mg L 治疗经过 1 长期头孢他啶3 0g 0 9 氯化钠100mlivgtt50滴 分Q12h2 长期奥硝唑氯化钠注射液250ml 0 5g 2袋
6、ivgtt50滴 分Qd3 长期平衡液500ml1瓶ivgtt50滴 分Qd4 长期KCL10ml 5 GS500mlivgtt50滴 分Qd5 长期氟比洛芬酯注射液50mg 5ml2支ivgtt50滴 分Qd 2020 4 7 8 治疗经过 第3日 2018 1 8 症状体征 术后第二天 患者精神状态可 诉切口疼痛较前缓解 无恶心呕吐 无发热等不适 未排气排便 查体 神志清 心肺未及明显异常 切口有压痛 切口敷料干燥 未见渗血渗液 盲肠旁引流管引流出淡黄色脓性液体约10ml 盆腔引流管引流出淡黄色液体约30ml 今日将引流液送检 引流管通畅 患者生命体征平稳 继续给予抗炎 止痛等对症支持治疗
7、 嘱患者积极下床活动 防止静脉血栓及促进胃肠道恢复 密切观察病情变化 2020 4 7 9 辅助检查 今日引流液培养结果示 未见细菌生长 治疗经过 1 停用平衡液500ml1瓶ivgtt50滴 分Qd2 停用KCL10ml 5 GS500mlivgtt50滴 分Qd3 长期头孢他啶3 0g 0 9 氯化钠100mlivgtt50滴 分Q12h4 长期奥硝唑氯化钠注射液250ml 0 5g 2袋ivgtt50滴 分Qd5 停用氟比洛芬酯注射液50mg 5ml2支ivgtt50滴 分Qd 2020 4 7 10 治疗经过 第4日 2018 1 9 症状体征 术后第三天 患者精神状态可 诉切口疼痛较
8、前缓解 无恶心呕吐 无发热等不适 未排气排便 查体 神志清 心肺未及明显异常 切口有压痛 切口敷料干燥 未见渗血渗液 盲肠旁引流管未引流出液体 盆腔引流管引流出淡黄色液体约20ml 引流管通畅 患者目前生命体征平稳 治疗基本同前 嘱患者积极下床活动 防止静脉血栓及促进胃肠道恢复 密切观察病情变化 辅助检查 患者今日血常规检验回报提示 白细胞7 74 109 L 中性粒细胞百分比74 48 C反应蛋白167 43mg L 患者今日电解质六项结果示 K 3 3mmol L Na 136 9mmol L 2020 4 7 11 治疗经过 第6日 2018 1 11 症状体征 患者精神状态可 诉例假提
9、前 并诉切口疼痛较前缓解 无恶心呕吐 无发热等不适 有排气 未排便 查体 神志清 心肺未及明显异常 切口有压痛 切口敷料干燥 未见渗血渗液 盲肠旁引流管未引流出液体 盆腔引流管引流出淡黄色液体约5ml 引流管通畅 腹部彩超示 右下腹异常回声 腹腔未见积液 建议复查 患者目前生命体征平稳 腹腔彩超未见明显积液 予以拔出盲肠旁引流管 盆腔引流管予以退管处理 余治疗基本同前 密切观察病情变化 2020 4 7 12 辅助检查 病检提示 急性单纯性阑尾炎 患者今日血常规检验回报提示 白细胞6 72 109 L 中性粒细胞百分比56 02 C反应蛋白62 06mg L 治疗经过 1 长期头孢他啶3 0g
10、 0 9 氯化钠100mlivgtt50滴 分Q12h2 长期奥硝唑氯化钠注射液250ml 0 5g 2袋ivgtt50滴 分Qd 2020 4 7 13 治疗经过 第7日 2018 1 12 治疗经过 1 停用头孢他啶3 0g 0 9 氯化钠100mlivgtt50滴 分Q12h2 停用奥硝唑氯化钠注射液250ml 0 5g 2袋ivgtt50滴 分Qd 2020 4 7 14 治疗经过 第8日 2018 1 13 症状体征 患者精神状态可 未诉腹部不适 饮食 睡眠可 二便正常 查体 神志清 心肺未及明显异常 腹平软 全腹无压痛及反跳痛 肠鸣音可 切口敷料干燥 患者术后恢复可 饮食后无恶心呕吐 无发热 腹痛等不适 切口愈合可 可予以办理出院 已向患者及家属交代出院后注意事项 1 休息半月 清淡饮食 2 保持切口干燥 定期换药拆线 3 定期复查腹部彩超 建议三月后行肠镜检查 4 定期普外科门诊复诊 不适时随诊 2020 4 7 15 药物治疗小结表 WBC 109 L 21 217 97 746 72 头孢他啶 奥硝唑氯化钠 平衡液 氯化钾 氟比洛芬酯 住院天数 3 0g Q12h 1 0g Qd 500ml Qd 10ml Qd 10ml Qd 2020 4 7 16 谢谢聆听 2020 4 7 17
