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1、附件1：贵州省病原微生物实验室备案登记表实验室名称 生物安全防护等级名称 设立单位 联系电话 报送备案日期 贵州省卫生厅制填表须知1使用黑色墨水笔填写或计算机打印，字迹清楚，不得涂改。2本表格填写一式三份，同时附电子版。3无实验室设立单位盖章和法人签名无效。4、有关栏目空格纸面不敷，可另附页。一、实验室概况实验室名称设立单位名称单位地址邮政编码单位电话传 真实验室负责人性别出生年月职 称学历专 业毕业院校联系电话E-mail工作部门实验室工作经历培训经历二、实验室基本情况防护级别面积（M2）工作人员数量联系人联系电话三、实验室管理情况1生物安全管理委员会 负责人姓名年 龄学 历专 业职 务成员
2、姓名年 龄学 历专 业职 务2管理体系文件3上岗证制度 4拟开展的第一类、第二类病原微生物实验活动的危害风险评估： 5实验室突发事件应急预案：注：1如成立有生物安全管理委员会（或领导小组），请附成立文件； 2如有管理体系文件，在填写本表的同时，附上相关文件； 3如实行上岗证制度，请附上岗证式样；4如已进行了相关活动的危害风险评估，请附评估报告；5实验室突发事件应急预案如未包含在管理手册中，则需附预案。四、实验室主要生物安全防护设备（生物安全柜、高压灭菌器等）序号名 称规格型号生产厂家购置日期唯一性编号五、实验室主要检测设备序号名 称规格型号生产厂家购置日期唯一性编号六、实验室主要实验活动实验活
3、动名称涉及的病原微生物危害程度分类活动类别工作性质注：1危害程度分类按所涉及病原微生物在“人间传染的病原微生物名录”中的分类填写2活动类别按“人间传染的病原微生物名录”中病毒5类、细菌等4类进行分类填写， 如艾滋病毒抗原检测的活动类别则为未经培养的感染性材料的操作。3工作性质按检测、科研、教学、生产（包括制备）等分类填写。七、实验室生物安全管理体系文件1、生物安全管理手册 文件总数： 序号文 件 名2、生物安全手册 有 文件总数 序号文 件 名3、标准操作程序 文件总数： 序号文 件 名真实性声明 本单位已对实验室填写的备案登记表内容的真实性进行了认真审核，并对实验室负责人进行了相关授权，保证本表以及附件中所提供的信息真实、完整、准确，保证实验室负责人有有效的实验室生物安全管理权限，如有失实或隐瞒，本单位将承担相应的法律责任。实验室设立单位（盖章） 法定代表人（负责人）签字：年 月 日单位主管部门审核意 见 （盖章） 年 月 日备 案部 门意 见 （盖章） 年 月 日备案登记编号有效期自 年 月 日至 年 月 日12
