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1、冠状动脉粥样硬化性心脏病 CoronaryAtheroscleroticHeartDisease CHD 病因 多因素共同作用 遗传为基础危险因素 riskfactor 年龄 性别 血脂异常 高血压 糖尿病和糖耐量异常 吸烟次要危险因素 肥胖 活动少 高热量和高脂饮食 CHD家族史 性格急躁 同型半胱胺酸 胰岛素抵抗 纤维蛋白原 病毒和衣原体感染 冠心病 coronaryheartdisease 定义 冠状动脉粥样硬化使管腔狭窄或阻塞 或 和冠状动脉痉挛 导致心肌缺血 缺氧或坏死 而引起的心脏病 统称为冠状动脉性心脏病 coronaryheartdisease 亦称缺血性心脏病 ischemi
2、cheartdisease 冠心病分型 无症状性心肌缺血 无症状 但有心肌缺血的客观证据心绞痛 呈典型的心绞痛发作特征心肌梗塞 冠脉闭塞所致心肌坏死缺血性心肌病 反复心肌缺血导致心肌纤维化 心脏扩大 主要表现为心力衰竭和心律失常猝死 心肌缺血 电生理紊乱 猝死上述五种类型可合并存在 急性冠状动脉综合征 Acutecoronarysyndrome ACS 非ST段抬高型ACS不稳定型心绞痛 unstableangina UA 非ST段抬高型心肌梗死 non STsegmentelevationmyocardialinfarction NSTEMI ST段抬高型ACSST段抬高型心肌梗死 STse
3、gmentelevationmyocardialinfarction STEMI 纤维帽 中层 管腔 管腔 脂核 脂核 易损斑块 稳定性斑块 急性冠脉综合征 稳定性斑块和脆弱的斑块 稳定性心绞痛 破裂出血 急性冠脉综合征 非闭塞性血栓 白色血栓 闭塞性血栓 红色血栓 ST段压低和 或T波倒置 ST段抬高 不稳定性心绞痛 UA ST段不抬高的心肌梗死 NSTEMI ST段抬高的急性心肌梗死 STEMI 纤维帽 中层 心绞痛 anginapectoris 主要分为 稳定型 stableanginapectoris 不稳定型 unstableanginapectoris 稳定型心绞痛 stablea
4、nginapectoris 定义 在冠状动脉狭窄的基础上 由于心肌负荷的增加引起心肌急剧的 暂时的 可逆的缺血与缺氧综合征机制 心肌氧供与氧耗失衡 氧供 氧耗 临床表现 clinicalmanifestation 发作性胸痛的特点 部位 胸骨体上段或中段之后或心前区 常向左臂内侧 左肩放射性质 压迫感 压榨样 紧缩性 偶伴恐惧 濒死感诱因 劳力 情绪激动 饱餐 寒冷持续时间 3 5min 不少于1min 不超过15min缓解方法 休息或含服硝酸甘油后1 2分钟缓解体征 可伴面色苍白 出冷汗 血压升高 心率增快 辅助检查 心电图 心肌缺血 相邻2个以上导联ST段下斜型或水平型下移 发作间歇恢复正
5、常静息心电图 多无异常发作时心电图 ST段压低 0 05mV 稳定型心绞痛发作时ECG V4 V5 V6和 aVF导联ST段呈水平型下移 0 1mV 辅助检查 放射性核素检查 201TI 和99mTc MIBI心肌灌注显像 血池扫描胸片 一般正常 无特异性UCG UCG局限性室壁运动异常提示冠心病多层螺旋X线计算机断层显像 状动脉二维或三维重建 提供参考冠状动脉造影 诊断和治疗 金标准 心绞痛的治疗 发作期 立即停止体力活动 必要时给予镇静剂 吸氧使用作用快的硝酸酯制剂 硝酸甘油 消心痛扩张冠状动脉 心肌供血 扩张静脉 减轻心脏前 后负荷 心肌氧耗 心绞痛的治疗 缓解期 1 硝酸酯类制剂 基础
6、治疗 主要扩张静脉 减轻心脏前负荷 同时有扩张冠状动脉的作用2 B HR BP 心肌收缩力 心肌氧耗 劳力型心绞痛首选3 钙通道阻滞剂 抑制心肌收缩力 扩张血管降低心脏前后负荷 心肌氧耗 扩张冠状A 增加心肌血供 变异型心绞痛首选 4 抑制血小板聚集 aspirin5 抗凝治疗 改善微循环 预防血栓形成6 调脂治疗 降低LDL TC TG 升高HDL 稳定粥样斑块7 介入治疗 PTCA 再通8 外科手术 冠状动脉搭桥术 CABG 不稳定型心绞痛 unstableanginapectoris 定义 劳力性心绞痛以外的缺血性胸痛统称为不稳定型心绞痛 UA 发生机制 动脉粥样斑块不稳定 破裂 出血
7、血栓形成冠脉痉挛血液流变学异常 临床表现 胸痛的部位 性质与稳定型心绞痛相似 但具有以下特点之一 1 原为稳定型 在一个月内疼痛发作的频率增加 程度加重 时限延长 诱发因素变化 硝酸类药物难以缓解2 一个月之内新发生的心绞痛 较轻的负荷诱发3 休息或轻微活动即可诱发 发作时ST段抬高 ST段抬高的不稳定型心绞痛 V4 V5 V6和 aVF导联ST段弓背向上抬高 不稳定型心绞痛的临床危险分层 不稳定型心绞痛的防治 防治原则 病情发展常难以预料 必须在医生的监控下动态观察 疼痛发作频繁 难以缓解者需住院治疗 除不溶栓外原则上和心肌梗死一样处理 1 休息 心电监护 吸氧 镇静 镇痛2 缓解疼痛 吸入
8、或含化硝酸类药物 必要时静脉注射 变异型可用钙通道阻滞剂 尽早应用 受体阻滞剂3 抗栓 抗凝治疗4 介入治疗或CABG 心肌梗死 myocardialinfarction MI 定义 心肌缺血性坏死 冠状动脉血供急剧减少或中断使得心肌严重而持久的缺血导致心肌坏死概述 冠心病的严重类型发病率逐年上升死亡率极高 我国年发病率0 2 0 6 先兆以新发生心绞痛 或原有心绞痛加重为最突出症状1 疼痛 程度重 时间长 休息或含化硝酸甘油无效2 全身症状 发热 心动过速3 胃肠道症状 恶心 呕吐 上腹胀痛4 心律失常 最多见 尤其室性早搏 房室传导阻滞5 低血压和休克 在疼痛期间未必是休克 休克约20 主
9、要为心肌广泛坏死 40 心排血量急剧下降所致6 心力衰竭 主要是急性左心衰竭 32 48 严重者可发生肺水肿 临床表现 体征心脏体征 心界轻至中度增大 心率多增快 少数可减慢 第一心音减弱 可出现第四心音奔马律 心包摩擦音 收缩期杂音血压 一般都降低 且可能不再恢复其他 可有与心律失常 休克或心力衰竭有关的其他体征 特征性改变有Q波心肌梗死者1 病理性Q波2 ST段抬高 呈弓背向上型3 T波倒置无Q波心肌梗死者无病理性Q波相应导联ST段压低 0 1mV 心电图表现 动态性改变有Q波心肌梗死者超急性期起病数小时内无 高大T波急性期数小时 2天内ST段抬高单相曲线 病理性Q波亚急性期数日 2周左右
10、ST段逐渐回到基线T波平坦或倒置慢性期数周 数月 冠状T 形成 心电图分期 心肌梗死ECG的演变及分期分期时间心电图表现早期 超急性期 数分钟ST抬高T高大无Q波急性期小时 日 周T下降 倒置ST抬高 下降Q波出现近期 亚急期 数周 月ST段正常Q波T波改变陈旧期 愈合期 3 6月后ST T正常或T稍异常Q波 无Q波心肌梗死者其中心内膜下心肌梗死 ST段普遍性压低 T波倒置但始终不出现Q波ST T改变持续存在1 2天以上 心电图表现 定位诊断据特征性改变 尤其是病理性Q波 I aVL 高侧壁II III aVF 下壁V1 V3 前间壁V3 V5 局限前壁 V1 V6 广泛前壁V5 V6 前侧壁
11、V7 V9 正后壁V3R V5R 右室 实验室检查一般化验检查白细胞血沉血清心肌酶含量增高CK CK MB肌酸激酶 同功酶AST GOT天门冬酸氨基转移酶LDH乳酸脱氢酶血清肌钙蛋白I T TnI TnT 增高CK MB TnI TnT 血清心肌坏死标记物 超声心动图了解室壁活动 阶段性运动异常 左室功能诊断室壁瘤 乳头肌功能不全放射性核素心肌显象 血池扫描心向量图 其他检查 心肌梗死诊断 典型临床表现缺血性胸痛特征性心电图心肌酶 坏死性标记物的动态变化 新的AMI诊断指南 心肌损伤标记物显著增高 CK MB TnT I 并且具有下述一项即可诊断1 新出现的病理性Q波2 ST T动态改变3 典
12、型胸痛症状4 心脏冠脉介入治疗后 心前区疼痛 病史 体检和系列心电图 急性冠脉综合征 ACS 持续ST段抬高 ST段不抬高 NSTEMI UA TnI TnT 不升高 STEMI TnI TnT 升高 TnI TnT 升高 乳头肌功能失调或断裂高达50 二尖瓣脱垂并关闭不全心脏破裂 1周 少见心包填塞 心室游离壁室间隔缺损 室间隔破裂栓塞心室壁瘤5 20 主要见于前壁MI可致心力衰竭和心律失常心肌梗死后综合征表现为心包炎 胸膜炎 肺炎 心肌梗死并发症 保护和维持心脏功能挽救濒死的心肌 防止梗死扩大及时处理严重心律失常 泵衰竭和各种并发症 心肌梗死治疗原则 监护和一般治疗 休息 吸氧 监测 护理
13、解除疼痛 度冷丁 吗啡 硝酸制剂心肌再灌注疗法可有效地解除疼痛再灌注疗法 是一种积极的治疗措施3 6小时内 疗效最佳消除心律失常控制低血压 休克治疗心力衰竭 心肌梗死的再灌注治疗 原则 尽早恢复梗死相关冠脉的血流量 挽救受损心肌 减少梗死面积和保护心功能方法 1 溶栓治疗 thrombolysistherapy 2 介入治疗 percutaneouscoronaryintervention PCI 溶栓治疗 对STEMI的患者 只要无溶栓禁忌证 应尽早接受溶栓治疗 并同时进行抗栓治疗和抗心肌缺血治疗 溶栓治疗时间窗口 起病时间 12小时 最佳时间 6小时溶栓时间越早 冠脉再通率越高 病后6h内
14、 含化或静脉滴注硝酸甘油胸痛持续不能缓解 心电图至少相邻两个导联ST段抬高 0 1mv 年龄 70岁 发病虽超过6h 6 18h之间 但胸痛持续不缓解 ST段仍持续抬高者 年龄虽 70岁 但一般情况好且无溶栓禁忌证者 1 溶栓适应证 2 溶栓禁忌证 绝对禁忌证 活动性内出血和出血倾向 怀疑主动脉夹层 长时间或创伤性心肺复苏 近期脑外伤和出血性脑血管意外病史 孕妇 活动性消化性溃疡 血压 200 120mmHg 糖尿病出血性视网膜病或其他出血性眼疾病 3 常用药物及用法 尿激酶 静脉给药 100 150万U 30min 1h滴注完 重组组织型纤溶酶原激活剂 rtPA 静脉给药 先推注10mg 继
15、而50mg1h滴完 再40mg2h滴完 4冠状动脉再通指标 胸痛2h内迅速缓解或消失 2h内抬高的ST段迅速回降 50 或恢复至等电位 血清心肌酶CK MB峰值提前至发病后14h以内 2h内出现再灌注心律失常 室性心律失常或传导阻滞等 冠状动脉造影证实原来闭塞的血管恢复前向血流 限于冠状动脉内溶栓治疗者 介入治疗 以完全疏通梗死相关动脉 迅速恢复和持续增加濒危心肌血供为治疗目的经皮腔内冠状动脉成形术 percutaneoustransluminalcoronaryangioplasty PTCA 和支架 stent 植入术 冠脉内溶栓 PTCA及支架术同 心绞痛 所述 但有急诊 延迟PTCA之
16、别急诊PTCA 直接PTCA 补救性的PTCA 及支架术 延迟PTCA及支架术 心肌梗死再灌注疗法 再灌注治疗后肝素的应用 无论是溶栓还是PCI后 均需应用肝素治疗尿激酶溶栓 12小时后低分子肝素R tPA 前7000U肝素 后5000 7000U 小时PCI 低分子肝素的应用 消除心律失常必须及时消除 以免引起猝死VPBs VT Lidocaine立即ivVf 非同步直流电除颤缓慢性心律失常 Atropine 起搏控制休克补液 升压药 IABP PTCAorCABG治疗心力衰竭 二级预防应全面综合考虑 为便于记忆归纳为A B C D E为符号的5个方面 AAspirin抗血小板聚集 或氯吡格雷 Anti anginals抗心绞痛硝酸类制剂BBetaloe预防心律失常 减轻心脏负荷等Bloodpressure控制好血压CCholesterol控制血脂水平Cigarette戒烟DDiet控制饮食Diabetes治疗糖尿病EEducation普及有关冠心病的教育 患者和家属 Exercise鼓励有计划 适当的运动锻炼 感谢亲观看此幻灯片 此课件部分内容来源于网络 如有侵权请及时联系我们删除
