《术前麻醉访视应注意的一些问题》由会员分享，可在线阅读，更多相关《术前麻醉访视应注意的一些问题（3页珍藏版）》请在金锄头文库上搜索。
1、术前麻醉访视应注意的一些问题江苏省泰兴市第二人民医院麻醉科朱晓军综合米勒麻醉学第7版中文版、牛津临床麻醉手册中文版、现代麻醉学第2、3版、临床麻醉学第3版和当代麻醉学并结合临床，对择期手术患者麻醉术前访视需注意的一些问题作如下总结：一、手术患者应有常规检查项目1血、尿常规。2血型、凝血功能。3血生化检查，包括肝功能，肾功能，血糖，电解质、HBSAg及HIV、丙肝、梅毒抗原等。4心电图、胸片，疑有呼吸道梗阻者应拍摄颈部正、侧位片及CT检查。5我院规定，择期全麻患者均需检查肺功能。肺功能差的患者、开胸手术、慢性阻塞性肺病患者，长期吸烟者行上腹部手术，需检查肺功能和动脉血气分析。6有明显心脏病症状或
2、心功能、（动态）心电图、心肌酶谱、心脏超声明显异常者，需先经心内科医师会诊处理。外科医师对明显异常患者应先作心脏相关辅助检查（心肌酶谱、心脏超声、动态心电图、BNPNT-proBNP等），以节省会诊时间。7颈部包块压迫气管者，需做米瓦试验（气管软化试验）。米瓦试验分为米勒氏试验和瓦氏试验。瓦氏试验：先训练患者，令其尽力吸气后关闭声门，并强力屏气后迅速拍片。米勒氏试验：嘱患者尽力呼气后关闭声门再做吸气动作后快速拍片。上述两项试验拍片条件、位置、中心线及距离均应相同。正常人瓦氏法及米勒法气管管径平均差小于2mm。凡管径相差3mm者，则可提示为气管软化症。特别是肿瘤患者如甲状腺肿大，压迫气管使气管内
3、径较正常小于7.0mm，则发生气管软化的可能性较大。呼吸困难者，需经CT测定气管狭窄处内径来选择气管导管。二、手术患者应纠正或改善病理生理状态1合并其他专科疾病者，应先请相关专业医师会诊治疗。2改善营养不良，纠正脱水、电解质紊乱及酸碱平衡失调，低蛋白血症、严重贫血、水电解质紊乱术前应适当纠正，白蛋白须高于30g/L，血红蛋白70g/L，心肺功能差或心脑缺血患者、年龄70岁的老年人及儿童、体质虚弱者提升到100g/L，血小板须在7080109/L以上（止血水平）方可接受椎管内麻醉，50109/L为手术禁忌，20109/L以下不手术也会自发性出血。慢性低钾不低于2.8mmol/L，急性低钾不低于3
4、.2mmol/L（杭燕南当代麻醉学）。3合并肺部疾病者，术后肺部并发症发生率可高达70%，而肺功能正常者仅3%。呼吸道治疗：术前应停止吸烟至少2周，同时进行呼吸功能训练；雾化吸入和胸部物理治疗促进排痰；应用有效抗菌素控制肺部感染。限期手术难以推迟者，应告知可能发生的后果，得到患者知情同意。4控制血糖，糖尿病患者择期手术空腹血糖不高于8.3mmol/L（随机血糖不高于11.1mmol/L），尿糖低于（+），尿酮体阴性；空腹时间不要超过8h；口服降糖药者，手术前1d晚上服后停药，围手术期改用胰岛素。急诊手术合并严重酮症酸中毒和电解质紊乱是手术禁忌，争取在12h予以纠正，控制随机血糖不高于13.3m
5、mol/L且尿酮体阴性。5控制血压，收缩压低于180mmHg、舒张压低于110mmHg。降压药可持续用到术日晨（少量温水送服），以防因突然停药而发生血压剧烈波动。应用中枢性降压药或酶抑制剂者应警惕麻醉期间发生顽固性低血压和心动过缓。术前晚睡前服用镇静催眠药使其得到良好休息。若病房内所测基础血压在可接受范围而进入手术室内血压180/110mmHg，可能为高度紧张所致，轻度镇静后血压若能降至180/110mmHg以下则可行手术，术中充分镇静镇痛，保持麻醉效果稳定，补充血容量以防止降压药导致的血容量不足，尽量减少血压的剧烈波动，保持血压在基础血压水平，以防止心脑灌注不足。若镇静无效则推迟手术，继续回
6、病房抗高血压治疗。6心肌梗死后30天内为最高危患者，30天后根据患者的疾病表现和运动耐量评估危险程度。不稳定性心绞痛新近有发作，心电图示明显心肌缺血者，麻醉风险大，有报道围术期心肌梗塞率26%。心胸比例0.7为高危。肥厚性心肌病为高危，近期（2月内）有心衰者不宜行择期手术，急症手术为极高危。7双分支传导阻滞，包括右束支传导阻滞合并左前分支传导阻滞或左后分支传导阻滞。常见病因为冠心病。其中最常见的是右束支阻滞伴左前分支阻滞。左后分支阻滞常表明病变较重。双分支传导阻滞患者应重视心脏基础疾病的治疗。双分支传导阻滞患者的麻醉，国内麻醉教科书认为需有心脏起搏准备方可手术，不宜单纯依赖药物，因其在麻醉手术
7、中有发生完全性心室传导阻滞的危险（高位硬膜外麻醉和常用麻醉药物均有心肌抑制作用）。英美等国权威工具书称若平时无黑蒙、晕厥、严重胸痛患者，心率不低下者，不需预防性安装起搏器，但应有体外起搏器准备（米勒麻醉学第7版）。多数患者术前无需安装起搏器，但在某些发生急性心肌梗死的患者，可进展为完全性房室传导阻滞（牛津临床麻醉手册）。临床上也经常遇到无症状的双分支传导阻滞患者，也有以胸闷等心肌缺血症状为表现的，心内科会诊时一般不主张安装起搏器（有指南支持），这与国内麻醉界的认识相矛盾（心内科不了解麻醉药物和方式对心脏的影响）。有黑蒙、晕厥、严重胸痛及心率过慢患者，术前必须安装临时或永久起搏器。8病态窦房结综
8、合症、房室传导阻滞II度I型心率50次/分、II度II型及其以上者、心动过缓经常有黑蒙、晕厥史应先安装起搏器方可手术。9脑卒中2周内局部血流和代谢率异常，CO2反应的改变和脑血管屏障的修复时间超过4周，因此大部分医生倾向于发生卒中6周内除抢救生命的急诊手术外推迟所有手术，卒中后626周可接受择期手术麻醉。【牛津临床麻醉手册（中文版）王东信主译2006年P.158页；摩根临床麻醉学第4版岳云等主译2007年P.548；摩根临床麻醉学第4版岳云等主译2007年P.548】10严重肝功能损害的患者，应尽可能在保肝治疗使患者全身营养状况和肝功能好转后行手术麻醉。11肾功能：常用血浆肌酐浓度（Cr）评估
9、肾小球清除率（GFR），Cr132.6mmol/L者GFR大都正常。Cr上升1倍，GFR降低一半，GFR下降至50%以下，尿素氮（BUN）才能升高，BUN不能作为早期肾功能指标。但对慢性肾衰竭，尤其是尿毒症BUN增高的程度一般与病情严重性一致。肾功能不全分期：代偿期血生化正常，BUN178mmol/L，BUN9mmol/L；尿毒症期Cr445mmol/L，BUN20mmol/L。肾前性少尿导致的血容量不足、肾血流量减少灌注不足，此时BUN升高，但Cr升高不明显，称为肾前性氮质血症。蛋白质分解或摄入过多时BUN可增高，但Cr一般不升高。矫正后BUN可以下降。12经尿道前列腺电切者或输尿管结石梗阻
10、合并泌尿系感染，术前需应用抗菌素控制感染。13手术前如临时发现病人感冒、发热、妇女月经来潮等情况时，除外急症，手术应推迟。手术前晚睡前宜给病人服用安定镇静药，以保证有充足的睡眠。14术前长期服药治疗者注意点：术前以1受体阻滞剂长期治疗者，可持续用到术日晨，术后及时恢复服用。停药可致心绞痛甚至心肌梗死风险。降压药一般用至术前晨，3岁小儿，术前应禁食（奶）8h，禁饮4h。四、手术患者麻醉前用药1成人麻醉前用药，常用苯巴比妥钠0.1g、阿托品0.5mg。心肌缺血患者可用吗啡10mg、东莨菪碱0.3mg肌注。2小儿麻醉前用药，阿托品0.01mg/kg。3严重肝功能损害的患者术前不宜使用苯巴比妥类药，仅用抗胆碱药即可。4心动过速、甲亢、心肌缺血者不用阿托品，改用东莨菪碱。5高热者避免用抗胆碱药。
