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1、第十一章常见外科疾病手术后的体育康复 第一节腹部外科手术后的体育康复 一 疾病概述腹部外科手术的种类很多 从单纯涉及腹壁的疝气修补手术到胃肠切除等大手术 可涉及腹部的所有器官和组织 如肝 胆 胰 脾 胃 肠 肾 输尿管和膀胱 子宫及其附件 以及血管等 在损伤较小的手术后 一般术后第2 3天就可下地活动 病情恢复快 术后1周拆除手术缝线后就可恢复正常或基本正常的生活 在损伤较大的手术后 尤其是在老年人和接近膈肌的上腹部手术后 容易出现一些需康复介入的并发症 并发症 废用综合症 肺并发症 腹胀和尿潴留 废用综合症是由于手术创伤 疼痛 身体虚弱及并发症等原因 使患者较长时间卧床 活动量不足引起的 褥
2、疮 关节挛缩 肺感染 废用综合症 肌力及耐力下降 体位性低血压 骨质疏松 肌肉萎缩 深静脉血栓 尿潴留 心肺功能下降 对年老体弱 心肺功能差及预计手术创伤大 术后易出现并发症的患者 术前应进行针对性的肌力强化 心肺功能训练等 术后马上开始康复 二 体育康复措施 防治废用综合症 防治肺并发症 防治腹胀和尿潴留 在安全的前提下 早活动 早下床 尽早恢复术前的各种活动水平 术后1 2天可主动或被动地活动四肢 多数患者术后2 3天就可取床边座位 站立 逐渐过渡到步行 逐渐增加活动量 对手术切口已愈合拆线 但体力尚未完全恢复者 进一步加强体育锻炼 视情况采取步行 功率自行车 慢跑等 尽早取坐位 以便于胸
3、廓活动 改善胸式呼吸幅度 坐位下腹腔脏器下移 可减少腹腔脏器对膈肌的压迫 有利于腹式呼吸 横膈刺激法咳痰 手按伤口 深吸气 胸式呼吸 药物治疗 腹部按摩 腹肌锻炼 针灸等 早期床上翻身和下床活动是刺激胃肠蠕动的最好方法 横膈刺激法 治疗者把手置于患者上腹部近剑突下位置 在呼气时手指轻轻向后上方加压 在转入吸气的瞬间 迅速地向上方 头侧 加压刺激膈肌 随后在吸气时间断快速地刺激膈肌 三 体育康复机制 效果和意义 术后尽早进行体力活动和锻炼可有效地预防或减轻卧床活动量不足所引起的废用性的器官和组织功能衰退 通过逐渐增加活动量可使减退的功能尽早恢复 横膈刺激法通过反复的刺激膈肌 可使膈肌收缩增强 活
4、动幅度增大 从而改善肺通气 防治肺部并发症 总之 腹部外科手术后通过体育康复可使患者并发症减少 较快地恢复体力 正常生活和工作 从而提高生活质量 一 疾病概述胸部手术涉及乳腺 心肺 食管 纵隔和大血管等 常见的手术类型包括乳腺癌手术 食道癌手术 肺癌和肺结核手术等 第二节胸部外科手术后的体育康复 乳腺癌根治手术是将整个患病乳房和其皮肤 以及其周围组织 连同胸肌及其筋膜 腋窝 锁骨下所有脂肪组织和淋巴结整块切除 手术范围上至锁骨 下至腹直肌前鞘上段 外至背阔肌前缘 内至胸骨旁或中线 由于手术损伤大 术后容易出现术侧胸廓表面和肩关节周围软组织挛缩 瘢痕 影响术侧胸廓和肩关节活动 术后由于淋巴结清扫
5、 淋巴回流障碍 慢性期常常出现淋巴性手臂水肿 伴发感染 食管癌手术需同时开胸开腹 切除包括癌变部分在内的一段食管 用胃 结肠或空肠代替食管进行食管重建 由于术前营养状况差 手术损伤很大 卧床时间长等原因 极易出现各种并发症 在肺癌等疾患需开胸进行肺叶或一侧全肺切除 部分患者需进行切除部分肋骨使胸廓局部塌陷的胸廓成形术 由于肺切除使肺功能下降 肋骨切除使胸廓两侧支撑力量不均衡 手术损伤很大 卧床时间长等原因 极易出现以肺并发症为主的各种并发症 甚至是致死性合并症 手术后需康复介入主要并发症包括 肺功能下降 呼吸衰竭 肩关节活动受限 废用综合症 姿势异常 体力下降 深静脉血栓 凸向非手术侧 肺功能
6、下降 呼吸衰竭主要原因 肺泡通气量下降 咳嗽无力 肺切除 肺膨胀不良 胸腔积液 肺栓塞 气胸 肺水肿等 肺不张 血氧分压降低 耗氧量增加 气道分泌物潴留 肺功能下降呼吸衰竭 二 体育康复措施 一 手术前的评定与康复准备 1 手术前评定 手术前检查肺功能 呼吸模式 痰量 姿势及肩关节活动度等以确定术前训练内容 并对术后合并症进行预测 2 手术前康复准备 为了预防术后合并症并为术后训练做准备 术前要进行有关知识的宣教 让患者学会放松 正确的咳嗽 姿势矫正 肩关节活动度训练和下肢主动运动等方法 并进行呼吸训练改善肺功能 二 手术后评定与康复 1 手术后评定手术后重点评定以下内容 查阅手术记录及用药情
7、况 生命体征状况 自觉症状 如呼吸困难 疼痛及疲劳感 姿势 如胸廊成形术后躯干向非术侧侧屈 肺切除术后躯干向术侧侧屈 胸廓柔韧性 与呼吸有关的诸肌的紧张度 肩关节活动度 呼吸模式 次数 胸腹部的呼吸动度 痰量量多少 咳痰是否有力 有无引流管 引流量及引流物性状等 肺部听诊 有无肺不张 肺炎及部位等 X线拍片有无肺不张 肺炎及胸腔积液 肺的扩张状态等 肺功能检查 血气分析 2 手术后康复 手术后体育康复的目的 促进肺完全迅速地再膨胀 维持并改善通气能力 胸廓的可动性 防止胸膜粘连 把限制性通气功能障碍降至最低水平 防止气道内分泌物潴留 保持口腔清洁 确保充分的通气量 以预防肺不张 肺炎等肺合并症
8、 缓解肌紧张 预防异常姿势 维持肩胛带 脊柱和胸廓的可动性 进而促进有效的呼吸运动 防止静脉血栓形成 尤其是下肢 除去精神不安和食欲减退 促进早期离床 改善体力 防止废用 手术后体育康复应在麻醉苏醒后尽早开始 呼吸训练在手术后当日每1 3小时进行1次 每次10 30分钟 第2天进行3 4次 以后据情况逐渐减少 在术后1 2天内在卧位 半卧位下开始进行肩颈部的关节活动度训练 姿势矫正训练和下肢主动运动 手术1 3天后据情况开始取坐位 站位 并逐渐开始躯干活动 步行 上下楼梯 肌力训练和耐力训练 2 排痰方法 首先确定痰的部位 在可能的范围内取排痰体位 若痰位于末梢部难以咳出 在进行强呼气和轻轻的
9、连续咳嗽的同时可采用如下的手法 呼气时的振动法 它是使气道内分泌物离开气道壁并移动的方法 在局部排痰时用单手 排痰范围大时用双手 手与胸壁密切接触并与胸廓的活动一致 在呼气时治疗者使自己的上肢紧张产生颤动 并由手传导至患者胸部 叩打法 手掌呈杯状 常规律地叩打胸壁 引起胸廓的振动 1 矫正异常姿势 被动地摆放姿势和主动地调整躯干 学习正确姿势 咳痰时 用手按住伤口缓解疼痛 深吸气后进行咳嗽 在胸部手术后尽可能地用腹式呼吸 必要时配合雾化吸人疗法 3 改善通气的呼吸训练 按限制性通气障碍进行训练 手术种类不同 呼吸训练的重点不同 4 呼吸协助手法 治疗者双手分别置于患者两侧前胸部 指尖 向上 达
10、锁骨水平 在患者呼气时用力向下压迫胸壁 或双手分别置于患者两侧下胸部前侧方 在患者呼气时用力向内下方压迫胸壁 本方法可使呼气量增大 使随后的吸气量增加 从而改善通气 并有防止分泌物游留 肺不张及改善胸廓柔软性的作用 5 呼气时的揉捏法 在进行呼吸协助手法时双手压迫的力量交替地强弱变换 使胸廓轻轻旋转 促进呼气 本方法可更有效地增加呼气量 吸气时的振动法 抖动法和间断压迫 这三种手法施加于吸气时的胸廓可增加吸气量 振动手法与排痰时用的呼气振动法相同 抖动法比振动法振幅大 频率低 使胸廓急剧扩张的手法 首先用呼吸协助手法尽可能地挤压胸廓 然后在呼气移行至吸气的瞬间 迅速地解除压迫 此时胸廓急剧地反
11、弹 扩张 使空气到达肺泡 本手法对肺不张很有效 以上手法关键的是注意手触胸壁的范围 刺激方向和时限 各种手法可组合使用 实施部位可用于上胸部 上部胸式呼吸 下胸部 下部胸式呼吸 和单侧 部分呼吸 6 体位疗法 在有胸腔积液时 易形成肋膈角粘连而影响膈肌的运动 此时可采取下述三种体位预防 即术侧在上的侧卧位 术侧在上的半俯卧位和术侧在上的半仰卧位 当日尽可能地采取上述体位 至少一种体位各20分钟 在术后不适减轻后 可在腰下垫枕头 呈轻度头低位 使积液向肺尖部移动 可配合进行下胸式呼吸和腹式呼吸 7 肩颈部的关节活动度训练 胸部手术常损伤与肩关节活动有关的肌肉 肩关节运动因牵拉切口部会引起疼痛 甚
12、至会引起切口裂开 在进行关节活动度训练时要加以注意 一般在术后3 4天内 以主动或主动加协助运动为原则 拆线后关节活动度的训练 从不超过前一天的活动度开始 在观察切口部位的同时逐渐增加关节活动度 颈部的运动以主动加协助运动为主 8 肋骨的松动术 胸壁按摩 对手术伤口愈合后 胸廓柔韧性差 活动受限者 可进行肋骨的松动术和胸壁按摩 包括各种体操及手法 例如 在肺叶切除术后进行最大吸气位和最大呼气位练习 主动或被动地进行胸部的屈曲 伸展 侧屈与回旋运动 上举上肢运动 呼气末徒手沿肋骨运动方向压迫胸廓 活动肋骨和肋椎关节 牵张肋间肌 对张力高的肌肉进行以压迫为主的按摩等 在老年人 长期卧床及使用激素者
13、有可能发生病理性骨折 要充分注意 9 放松练习 对因为疼痛和呼吸肌过度收缩使呼吸肌张力增高 影响呼吸运动者 应进行放松练习 患者安静仰卧 头 膝部和双上肢用枕头支撑 面向上方 眼轻闭或半睁 全身放松 意识集中在腹部 慢慢地呼吸至少10分钟 以进入半睡眠状态为好 10 下肢的主动运动 为防止血栓性静脉炎 进行下肢 尤其是踝关节的主动运动非常重要 至少在开始步行之前应反复地进行 如果患者一般情况很差 康复时应进行被动牵拉下肢活动 每次10 15次 每天2 3次 对预防深静脉血栓有效 11 尽早下地活动 并逐渐增加活动量 提高体力 防治废用综合症 12 乳腺癌根治的术后上肢淋巴水肿的处理 患者坐位或
14、卧位 将患者手臂抬高至肩关节大于90 双手围住患者手臂近腋窝端 沿着由远端向近端的方向按摩 轻轻挤压肢体 促进近端回流 反复10次 然后逐渐向远端移动 重复上述动作 直至手部 对整个肢体进行按摩 捏挤 促进淋巴回流 它与促进静脉回流的方式刚好相反 如果淋巴回流障碍伴有手臂细菌感染 不宜进行按摩 先消炎 灭菌 之后再进行康复治疗 三 体育康复机制 效果和意义 尽管胸部手术后的体育康复已开展20余年 但其疗效研究相对较少 缺乏大样本 随机对照研究 有研究显示排痰方法可有效清洁气道 减少咳痰次数和时间 增加最大摄氧量 从而改善肺功能 改善休息和睡眠 节省体力 提高生活质量 呼吸训练可降低血二氧化碳分
15、压 死腔通气量 氧消耗量 提高膈肌活动度 活动耐受性 改善自觉症状 改善通气的手法可增大胸廓运动幅度 改善通气量和胸廓顺应性 减少残气量 提高血氧饱和度 胸廓和肺的顺应性是决定最大呼气位和最大吸气位的重要因素之一 其顺应性的提高可改善通气量 降低呼吸阻力从而降低耗氧量 肋骨松动术和胸壁按摩可改善胸廓顺应性 提高肺活量 其机制考虑与肋椎关节和椎间关节活动度增加 呼吸肌张力下降有关 胸部手术后体育康复的意义在于减少并发症 改善肺功能 促进患者尽早康复 提高患者生活质量 一 疾病概述 第三节心脏外科手术后的体育康复 涉及疾病 先天性心脏病 后天性心脏病 大血管病 动脉导管未闭 肺动脉狭窄 室间隔缺损
16、 法乐氏四联症等 风湿性心脏病 冠状动脉粥样硬化性心脏病 心肌病 心肌炎等 心脏外科手术可矫治心脏器质性病变和血流动力学障碍 防止心脏损害进一步加重 改善心功能 患者在术后一定时期内内 进行早期康复锻炼 进一步发挥机体的自身调整作用和心血管代偿功能 逐渐地纠正可逆性损害 以期达到最大限度的功能恢复 1 肺总容量 吸气容量及功能残气量降低 2 术后肺泡功能 肺活量水平下降 3 术后肺总的顺应性降低 4 术后肺感染 痰量增加 不易咳出 阻塞气道 5 由于上述原因 患者易出现低氧血症 心脏术后需康复介入的主要并发症 心功能低下 呼吸系统异常变化 废用综合症 神经系统并发症 肺功能变化 脑缺血缺氧 脑水肿 脑栓塞 神经精神损害 心脏手术后体育康复的目的是为了预防术后并发症 提高手术治愈率 降低病残率及死亡率 提高心肌贮备力和收缩力 促使心功能及早恢复 并增强机体代偿功能及应激能力 尽快地使患者恢复身心健康 以维持长久的手术疗效 从而改善远期预后 二 体育康复措施 体育康复适应于心脏病变及畸形矫治满意的患者 如无房室水平残余分流 无房室瓣功能障碍 无心室流出道狭窄等 并要求无手术并发症或并发症得
