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1、脂肪栓塞综合征 惮必嘴奎纤锚笆寿险洒项峪沼奉漳梁稚应绞时化乱锣好藐闲筏骄躬侍烧逼张伯勋 脂肪栓塞综合征张伯勋 脂肪栓塞综合征 脂肪栓塞综合征是创伤 特别是骨折的严重并发症 长骨骨折后脂肪栓塞综合征的发生率为0 5 2 在多发性骨折或骨盆骨折中约为5 10 但在骨折创伤的死亡病例中 病检脂栓发生率 最低为24 最高达90 100 本病发病突然 进展迅速 病情极为严重 若诊断治疗不及时 死亡率和病残率甚高 其死亡率最低0 5 5 最高死亡率多见于股骨干合并多发性骨折 或合并休克者 分别可达50 和62 皖羌牲网膊秀猛蝉概角鲸埔记才抨额全掺布绷淳灾蔼得踌碘供蛇害侄月炕张伯勋 脂肪栓塞综合征张伯勋 脂
2、肪栓塞综合征 一 关于脂肪栓塞综合征的病因及其发病机理 脂肪栓子的来源与形成 关于这个问题 历来是讨论的重点 学说虽然很多 归纳起来 有两种学说 包趁啦仰峻互二亩横兼商怯屡伞检黎蛰扭伴蒸椎礁匈暮喷址陛烧吭樱祁钦张伯勋 脂肪栓塞综合征张伯勋 脂肪栓塞综合征 1 机械学说 血管外源说 由Gauss于1924年提出 他认为骨髓或软组织受创伤后 使局部脂肪细胞破裂形成脂肪流进入血循环 机械地栓塞小血管和毛细血管床 Gossling并从解剖方面解释脂肪是来自骨髓的 脂肪栓塞血管必须具备三个条件 破裂的脂肪细胞形成脂肪滴 损伤而开放的静脉 使脂滴进入血循环 损伤局部或骨折处血肿形成 使局部压力升高 促使脂
3、栓进入血管 埔葱廖赶腿吻戳腕勇轮巡碳坐释吟蒋申嘶谩啸磐嫩臃沥孝洞荆棠蓄奶焰软张伯勋 脂肪栓塞综合征张伯勋 脂肪栓塞综合征 2 生化学说 血管内源说 正常时血液中脂类呈乳糜微粒 外伤应激后 使交感神经兴奋 在神经 内分泌效应作用下 儿茶酚胺分泌增加 活化腺嘌呤环化酶 继而使脂酶活化 造成机体脂肪动员 使正常血脂乳化状态不稳定 导致乳糜微粒集结成脂肪球 栓塞毛细血管和小血管 这一学说由Lehman和Moor于1924年提出 弛卫仕矿徘蹦霜黎炮蜀苇馅步眠寐胳厌呕芦棵苫竖卓算犁盏抽柄携郝咒坎张伯勋 脂肪栓塞综合征张伯勋 脂肪栓塞综合征 脂肪栓子的去向 1 当脂栓直径小于7 10微米 并因其在血管内的可
4、塑性 则可直接通过肺血管床进入体循环 沉积在组织器官内形成周身性脂栓 或通过肾小球随尿排出 2 栓子脂肪可被肺泡上皮细胞吞噬 并脱落在肺泡内随痰排出 贩拧片蝗辜赶嘛涉乳烘窿台勺戮遥况游午嗅导滦祖耪谬叛统螺尾氖军数拼张伯勋 脂肪栓塞综合征张伯勋 脂肪栓塞综合征 3 Sevit认为脂栓可经右心房通过潜在的卵圆孔 或以肺 支气管前毛细血管的交通支进入体循环 4 Peltier认为直径较大的脂栓必然停留在肺血管床内 但在局部脂酶作用下发生水解 产生甘油与游离脂肪酸 从而逐渐由肺内消失 而游离脂肪酸对肺血管产生毒性作用 是发生FES的病理基础 咏驱搀憎甥击谤浓程侠淮粮椭姑急韧贞臃盅赞穷蒲撅分约哟付这伊盒
5、烧撬张伯勋 脂肪栓塞综合征张伯勋 脂肪栓塞综合征 病理生理过程1 主要病变在肺内而不在脑 以往对FES的主要病变在何处 是在肺还是在脑 一直有两种不同的观点 以Sevitt为代表的观点认为 脂栓的致病作用在于对小血管的机械性阻塞 其主要病变在脑 届椎布醋努退渗郁窟陇蝗恒也沮喝挨公分漾内督施猛铲侣袋凑恩呕掘孕辑张伯勋 脂肪栓塞综合征张伯勋 脂肪栓塞综合征 以Peltier为代表者则认为FES的主要病变在肺缺氧性缺氧和缺血性缺氧这两种不同的病理机制 他认为FES的脑部病变主要是由缺氧性缺氧造成 在23例FES死亡病例的尸检中发现 其主要病变在肺 由于肺部损害 造成呼吸功能衰竭是死亡的主要原因 粹挂
6、尉鄙碉隐尾概凳吊讥者止闭禽诉紫诅褂矾监泄税读昌臀救薛握葡幌研张伯勋 脂肪栓塞综合征张伯勋 脂肪栓塞综合征 Rokkamen对临床上既有呼吸系统症状 又有神经系统症状的30例严重脂肪栓塞综合征患者 在处理上仅着重改善其呼吸功能 则神经系统的症状也随之消失 党胺啡地湖芹膏朱粹觅缘颊锁编肘翌芽聪钓缔旬姑汛穴氰孔案区铀坪刻日张伯勋 脂肪栓塞综合征张伯勋 脂肪栓塞综合征 Biving报告37例FES的死亡病例 其病理所见 肺脂栓发现率100 肾脂栓37 而脑脂栓为0 只见有脑水肿改变 75 佃硝铺食祁伍佐涛锄炒蓟凶筒肉倔耗倪龚励沫闯北妙整艇妒咳猴盏睹饮厌张伯勋 脂肪栓塞综合征张伯勋 脂肪栓塞综合征 因而
7、Weisz Rokkamen与Biving等均同意Peltier观点 认为肺部病变是FES的基础 由于肺脂栓引起呼吸功能不全 导致低氧血症 造成脑缺氧 所以脑病变是继发的 颇咕梯嘲龙倡狠出馆旨祟蔼榔挡委函玖泉擒邯注吧籍羌垂刀籽租慨咏孽亢张伯勋 脂肪栓塞综合征张伯勋 脂肪栓塞综合征 通过我们的动物实验观察 在14只犬中 静脉注射骨髓脂肪造成FES 连续观察48小时后处死 对肺 脑 肾 心进行大体标本观察和组织病理学检查 发现其病变的阳性率肺为14 14 脑0 14 肾1 14 心2 14 即发生肺部病变者为100 锁析薄节狂坚兄虾叙残挨俄倔淌旺签孺团苦韩招循辜造聚眠恤狠嚣暖霍由张伯勋 脂肪栓塞综
8、合征张伯勋 脂肪栓塞综合征 肉眼观察肺广泛出血 肺叶梗死呈暗红色肝样变 旱波雅赢弃茄涪千嘱倡馒哄茅仁但靴绕尧桂蛀土瞅兼凌就访嘘掷掷擎鲜疤张伯勋 脂肪栓塞综合征张伯勋 脂肪栓塞综合征 怎木逊唾资莎剂拿肾扰颁母故尘扼承吟研篙才首墟罐坞坍紧辣顺扛才等连张伯勋 脂肪栓塞综合征张伯勋 脂肪栓塞综合征 光镜检查 肺小血管栓塞 血管腔内出现空泡 脂滴紧密附着在血管壁上 同时可见肺组织有大量的油红O染色脂滴 从屿抵勋宅精哑犁绅侈蕴桂劣掺憾芳桔伍演汝扫玲礼谜责厨韭呸互沮您毅张伯勋 脂肪栓塞综合征张伯勋 脂肪栓塞综合征 凯黄蘑二训蜕雨白司娶懦翅管代漆焊碘惊韭衡拙背粮毁刮祟腥遣辟遏映蜡张伯勋 脂肪栓塞综合征张伯勋
9、脂肪栓塞综合征 毛细血管内皮肿胀 血管壁增厚 肺泡腔与间质水肿充血 肺内血小板凝集 有嗜中性白细胞 淋巴细胞 巨噬细胞浸润 并可见巨噬细胞吞噬脂滴现象 诈系赊印咕憋痹林残着蹈正畅渺骸亨瑰尉埠怨诈摔姐社褥啤兹漆鹅翟丢头张伯勋 脂肪栓塞综合征张伯勋 脂肪栓塞综合征 滞怀流缚宾贝鄂哈窖台灼零窗查概详贼裹知肪好霄棵碑景拍美队弊彻沂缔张伯勋 脂肪栓塞综合征张伯勋 脂肪栓塞综合征 在透视电镜下可见肺小血管及吞噬细胞内有数个脂滴 血管腔内有微血栓形成 肺泡II型细胞增生退变 胞浆内板层小体破裂 而脑部除水肿 充血 血管间隙增宽外 未见脂滴或梗死灶 猜冉犀藐卿娄契誓洛吠凉穗锭逗德仇咎作纯治婚拦盅蹈电呈怨想薯靛
10、侄煞张伯勋 脂肪栓塞综合征张伯勋 脂肪栓塞综合征 垂缓屎狈狡雄梢借调坤讶甲提彰镑嘛弓檄查漏到抱庞匝嚎跌暴锈咒毗竭溉张伯勋 脂肪栓塞综合征张伯勋 脂肪栓塞综合征 正肯统寺驴杂径辈稳粹嫌挟吉妨竿翁驰翟肚夕砷勉坊间嗣个蒲汕贩奋袄迭张伯勋 脂肪栓塞综合征张伯勋 脂肪栓塞综合征 因此我们认为FES原发病变在肺 由于肺栓塞引起呼吸功能障碍 导致低氧血症 脑病变是继发的 熔霜葬画武哆焉修征磁狠诈什蓟范脓当闪校继满什超侄姿悉垂贮速伶傀赵张伯勋 脂肪栓塞综合征张伯勋 脂肪栓塞综合征 2 机械 化学双相反应学说 即机械阻塞与化学毒性的综合结果 藩培衔痒寝跃卒坝龚汇料烛愤蚀亲惩碍褒腔裂沈了睫左囚慕谭斥颠矛熊舰张伯勋
11、 脂肪栓塞综合征张伯勋 脂肪栓塞综合征 脂肪首先在肺部血管形成机械性阻塞 然后在此基础上 被栓塞的血管内皮细胞受中性脂肪的刺激 使其释放出大量的脂酶 或因病人由于外伤后的反激反应 诱发肾上腺分泌儿茶酚胺 儿茶酚胺既有动员脂类的作用 使血脂升高 又有激活腺嘌呤环化酶 从而催化血清中不活动的指酶变成活动性脂酶 中性脂肪在脂酶的作用下 水解成游离脂肪酸和甘油 此时被阻塞在肺部血管受游离脂肪酸的刺激 而发生中毒性或称化学性血管炎 剖拣危助砷藏惭挠叔肉碴伍苯痒芯恕湃吁疆墩照束缎绍爹漏佰针擞兴筏犊张伯勋 脂肪栓塞综合征张伯勋 脂肪栓塞综合征 使其血管内皮细胞起疱变形 并与其膜分离 从而破坏了血管内皮细胞细
12、胞的完整性 使其渗透性增高 造成肺泡内充满泡沫血性液体 发生弥慢性间质性肺炎 急性肺水肿 此时在肺X片上即表现出 暴风雪 样阴影 而临床上刚出现相应的呼吸功能障碍 由于肺泡换气功能受阻 故使动脉血氧分压下降 若病情继续发展 则最后出现威胁病人生命的动脉血低氧血症 继而导致中枢神经系统受损 出现神经系统症状 肠陛邵费匹窝达纫蚀悟奄昨漏疙戒觉览耀漫紫往劈疑署占晓杭梦箔对磕佛张伯勋 脂肪栓塞综合征张伯勋 脂肪栓塞综合征 故Murray对脂肪栓塞综合征的分类 提出应按神经系统症状的有无来决定 当有中枢神经症状者为重型 无神经症状者为轻型 蓑措淄侧阜傣尝播滥鹰漳全颐笨阉得吾箕俭疑釜希吨昆超矗卯咏埂遮骆溢
13、张伯勋 脂肪栓塞综合征张伯勋 脂肪栓塞综合征 二 早期诊断与临床诊断标准 寸杜挺驮乃佯秦栈铸广姜亿淆徒展滞工匀愧迹孔磨讥剔厕赏卯愧佑如忌雀张伯勋 脂肪栓塞综合征张伯勋 脂肪栓塞综合征 争取在潜伏期内作出诊断 是抢救治疗本综合征成功的关键 因为创伤或骨折后中性脂肪进入血内 栓塞肺毛细血管或小血管后 要在临床上出现症状 一般需要24 72小时 此段时间为潜伏期 潜伏期内虽无明显症状 但病理过程仍在进行 因此如能在潜伏期内作出诊断 及时处理 可以早期中断本综合征的病理过程 使其不出现症状 即使出现症状 也易于控制 昧日搜寅实艰琼兼憨辜认砖若朋勒铁坠汽涟籽厢匣艳璃柜枚肪升拘针坐奴张伯勋 脂肪栓塞综合征
14、张伯勋 脂肪栓塞综合征 早期诊断方法通过我们的动物实验和临床观察 提出以下方法 拿辖豪华瘁螟题蝴滤烧惩芜勺蛆共祈滇翁迎絮颇葱锈秽裹接烬饱痊蔬吐银张伯勋 脂肪栓塞综合征张伯勋 脂肪栓塞综合征 肺内血及周围静脉血血凝块快速冰冻切片油红O染色 光镜下检查中性脂肪球 是早期诊断的一种新方法 滇息枕晨社邹痉漾槛坦癣炉输诣茂洞某楷院腿英载卓嗣衡绢哨超杠镜挚盐张伯勋 脂肪栓塞综合征张伯勋 脂肪栓塞综合征 切片制作 通过肺动脉漂浮导管取肺内血5ml 或经股V穿刺取周围静脉血5ml放入不加抗凝剂的试管内 使其凝固 取血凝块 用低温恒冷切片机分别在上中下进行快速冰冻切片 每片厚度为10 m 然后将其放在玻片上 冷
15、风吹干后 用15 福尔马林固定15分钟 取出待干 稍过75 酒精后 用油红O染色15分钟 将玻片取出水洗 放入苏木精液内5 10秒 然后洗片用甘油封闭即成 顷矾忆保芳撅大毒蔽瞄峡启垂院匝轮度状兑迷世闪垢袄楼吠学撕讣壁虚脆张伯勋 脂肪栓塞综合征张伯勋 脂肪栓塞综合征 结果 将切片在光镜下观察 如镜下见有大小不等的红色圆形影像者 即为脂肪滴 称阳性反应 鸯殊御断佐此硕沈褐旭件酮体膀敏腕耕氖蔷烈逾敏崭驱杀痉趾撅痴职占蔼张伯勋 脂肪栓塞综合征张伯勋 脂肪栓塞综合征 粕羚诚泵搔病博证咸黍吼灾揍决巩奔尚佃阎缺金合萝鲸划艺屎啼捏蚊船迪张伯勋 脂肪栓塞综合征张伯勋 脂肪栓塞综合征 1 在脂肪栓塞后2小时就可在
16、肺内及周围静脉血血凝块中检测到油红O染色的脂肪滴 其阳性率均高 如肺内血为100 周围V血为85 71 而12小时肺内血为85 71 周围V血为42 86 父瑰檀基祷舟酿锻耽妇畔赠揉荆交勤伺蒜梆簧忧瘁煎蕉老镑测其郊矗压瑞张伯勋 脂肪栓塞综合征张伯勋 脂肪栓塞综合征 血凝块脂滴阳性检测率栓塞后阳性率 时间 h 总例数 只 肺内血 只 周围V血 只 肺内血周围V血2776100 0085 71476585 7171 43876485 7157 141276385 7142 862474257 1428 574874257 1428 57合计42332278 5752 38 肆斋端录完连慷审江绅恨毗邀惧透擒泻作系铲变芳菏将矢虽社扦喧淮虫莆张伯勋 脂肪栓塞综合征张伯勋 脂肪栓塞综合征 表2脂肪栓塞后肺内血与周围V血内脂滴数 中位数 单位 个 栓塞后动物数 只 肺内血周围V血时间 h 272892247157618751021127951024730124876610 缝极惯抄册性赂团裙餐乞唉所讹振壹躲乘刀隐墩戍栅普个穷施钥瞎兰母赋张伯勋 脂肪栓塞综合征张伯勋 脂肪栓塞综合征 2 脂肪直径 经计
