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附件2：2014年全科医生特设岗位招聘人员资格审查表报考序号：姓名性别民族照 片出生年月籍贯政治面貌学历学位婚姻状况现有专业技术资格身份证号联系电话电子邮箱户籍所在地家庭详细地址档案保管单位医师资格证书编码发证时间执业类别及范围临床类别全科医学专业 中医类别全科医学专业 临床类别内科专业 中医类别中医专业 其他，请注明：_是否注册执业是否医师执业证书编码发证时间执业地点执业范围是否参加过省级卫生行政部门（含中医药管理部门）组织的全科医生规范化培养、转岗培训或者岗位培训 是 否考核是否合格是 否工作经历起始年月终止年月工作单位职称从事专业（签字前，请认真核对上述内容）诚信考试承诺书一、我已阅读安徽省人事考试违纪处理规定,愿意在考试中自觉遵守相关规定，如有违反，自愿接受相应处理。二、我保证所提供的以上信息真实、准确，并愿意承担由于以上信息虚假或错漏带来的一切法律责任和后果。三、如因不符合报考条件而未被报考单位录取，所造成一切后果由我个人负责。考生签名： 年 月 日市级卫生部门审核意见：（盖章） 日期市级人社部门审核意见：（盖章） 日期省级卫生部门审核意见：（盖章） 日期省级人社部门审核意见：（盖章） 日期
