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1、医务科2015年3月24日 医疗核心制度与医疗安全 2020 4 4 1 医疗核心制度 2020 4 4 2 一 首诊负责制 医疗核心制度 2020 4 4 3 一 门诊首诊负责制1 对门诊病人认真询问病史 体格检查 作出诊断和治疗 首诊医师不得拒诊 2 对非本科疾病患者 应详细询问病史 进行必要体格检查 认真书写门诊病历 并耐心向患者介绍其病种及就诊科室 3 对边缘性疾病患者 首诊医师应负责治疗 必要时可请有关科室会诊 严禁互相推委 医疗核心制度 2020 4 4 4 二 急诊首诊负责制1 一般急诊病人 参照门诊首诊负责制执行 2 重危病人如非本科室范畴 首诊医师对患者进行抢救 并马上通知有
2、关科室值班医师 接诊医师到来后 向其介绍病情及抢救措施后方可离开 此期间发生问题 由首诊医师负责 三 如遇复杂病例 需两科或多科协同抢救 首诊医师应首先实行必要抢救 并通知医务科或行政总值班人员 当人员到达后 以其中职称最高者负责组织抢救 医疗核心制度 2020 4 4 5 二 三级医师负责制度 医疗核心制度 2020 4 4 6 一 临床医师在整个治疗活动中 必须履行三级查房负责制 逐级负责 逐级请示 主治医师对住院医师的诊疗工作负责 副主任医师对主治医师的诊疗工作负责 二 三级医师负责制体现在手术 抢救 解决疑难 医疗文书书写 质量管理等方面 三 在诊疗活动中 下级医师应向上级医师汇报 上
3、级医师有责查询下级医师工作 四 下级医师必须认真执行上级医师的提示 五 下级医师对上级医师的处理意见持不同见解时 仍应执行上级医师的决定 事后再与上级医师进行探讨 医疗核心制度 2020 4 4 7 三 三级医师查房制度 医疗核心制度 2020 4 4 8 一 科主任 副主任 副主任医师 查房每周1 2次 内容包括审查和决定急 重 疑难患者及新入院患者的诊断及治疗计划 抽查医嘱 病案等 二 主治医师查房每日一次 系统了解主管住院患者的病情变化 进行全面系统检查 检查医嘱执行情况及治疗效果 决定出院 转科 会诊 检查住院医师的病历 三 住院医师查房每日上 下午至少各一次 系统巡视 检查所管患者的
4、全面情况 对危重患者要随时视察处理 及时报告上级医师 对新入院 手术后 疑难 待诊断的患者要重点巡视 四 每次查房后应及时详细将查房情况 病人的生命体征和主要阳性体征及其变化 以及有鉴别诊断意义的阴性体征和分析及下步处理意见记录在病程记录之内 医疗核心制度 2020 4 4 9 四 疑难病例讨论制度 医疗核心制度 2020 4 4 10 一 疑难病例讨论会可单科进行 亦可多科联合签行 二 疑难病例讨论会主持科室要事先做好准备 将有关材料加以整理 尽可能写出书面摘要 事先发给与会人员 以便作发言准备 三 疑难病例讨论会由主治科室的科主任或主治医师主持 负责介绍和解答有关病情 诊断 检查 治疗方面
5、的问题 并提出分析意见 病历由住院医师报告 主持人做总结 主持科室要做好记录 及时整理 归入病案 医疗核心制度 2020 4 4 11 五 会诊制度 医疗核心制度 2020 4 4 12 一 科内会诊 对科内较疑难或对科研 教学有意义的病例 由主治医提出科主任召集本科有关人员参加 进行会诊讨论 统一诊疗意见 由经治医师报告病历并分析治疗情况 同时准确 完整做好会诊记录 二 科间会诊 1 门诊会诊 根据病情需要他科会诊或转科者 须经本科较高年资医师审签 会诊医师应将会诊意见详细记录在门诊病历上 签全名 属本科疾病由会诊医师处理 不属本科病人可转给邀请科室或再请其他科室会诊 医疗核心制度 2020
6、 4 4 13 2 病房会诊 申请会诊科室必须提供简要病史 体检 必要的辅助检查所见以及初步诊断 会诊目的与要求 将上述情况认真填写在会诊单上 主治医师签字后送往会诊科室 被邀请科室按申请科室的要求 派主治医师或指定医师根据病情情况在24小时内完成会诊 会诊时经治医师应陪同进行 以便随时介绍病情 听取会诊意见 共同研讨治疗方案 同时表示对被邀请医师的尊重 会诊医师应将检查结果 诊断及处理意见详细记录于病历上 不允许推委扯皮延误治疗 申请会诊尽可能不迟于下班前一小时 急诊除外 3 急诊会诊 需他科协助诊治的急 危 重症的病人 由经治医师提出紧急会诊申请 并在申请单上注明 急 字 在特殊情况下 可
7、电话邀请 会诊医师应迅速到达申请科室进行会诊 会诊时 申请医师必须在场 配合会诊抢救工作 医疗核心制度 2020 4 4 14 会诊时应注意的问题1 会诊科室严格掌握会诊指征 2 做好会诊前准备 经治医师要详细介绍病历 与会人员认真检查 认真讨论 畅所欲言 提出明确会诊意见 主持人进行小结 综合分析会诊意见 由上一级医师或科主任提出诊疗方案 3 任何科室或个人不得以任何理由或借口拒绝按正常途径邀请的各种会诊要求 医疗核心制度 2020 4 4 15 六 危重患者抢救制度 医疗核心制度 2020 4 4 16 一 重危患者的抢救工作 一般由科主任 副主任 副主任医师 负责组织并主持抢救工作 科主
8、任或副主任不在时 由职称较高的医师主持 但必须及时通知科主任或副主任 特殊病人或需多科协同抢救的病人应及时报告医务科 护理部和医务部 以便组织有关科室共同进行抢救 二 对危重病人不得以任何借口推迟抢救 必须全力以赴 分秒必争 做到严肃 认真 细致 准确 各种记录及时全面 涉及法律纠纷的要报告有关部门 三 参加危重病人抢救的医护人员必须明确分工 紧密配合 各司其职 要无条件服从主持抢救工作者的医嘱 对抢救病人有益的建议 可提请主持抢救人员认定后用于抢救病人 不得以口头医嘱形式直接执行 医疗核心制度 2020 4 4 17 四 参加抢救工作的护理人员应在护士长领导下 执行主持抢救工作者医嘱 执行口
9、头医嘱时应复诵一遍 并与医师核对药品后执行 防止差错 五 安排有权威的专人及时向病员家属讲明病情及预后 以期得到家属的配合 六 需跨科抢救的重危病人 原则上由医务科或医务部领导抢救工作 并指定主持抢救工作者 七 不参加抢救工作的医护人员不得进入抢救现场 但须做好后勤工作 医疗核心制度 2020 4 4 18 七 手术分级制度 医疗核心制度 2020 4 4 19 一 根据国务院 医疗机构管理条例 和卫生部 医院分级管理办法 要求 结合我院实际 制定手术分级制度 二 根据科室各级人员技术状况 科学界定各级人员手术范围 三 科室应严格按 各级医师手术范围 要求 任何科室和个人不得擅自开展超出相应范
10、围的手术治疗活动 四 若遇特殊情况 如 急诊病情不允许等 医师可超范围开展与其职称不相称的手术 但应及时上报请上级医师给予指导或协助诊治 必要时上报医务科 五 为加强人才梯队建设和后备力量培养问题 高年资医师 取得现有职称3年以上 可在上级医师指导下完成高一类手术 外科 妇产科 眼科 耳鼻喉科具体分级手术范围 详见 各级医师手术范围 医疗核心制度 2020 4 4 20 八 术前讨论制度 医疗核心制度 2020 4 4 21 一 凡难度较大及大手术和新开展手术 都需认真讨论和周密准备 必要时麻醉科及有关人员参加 二 讨论时由经治医师报告病案 提出诊断与鉴别诊断 手术指征及术前准备情况 然后由分
11、管主治医师补充 三 术前提出手术方案 预计手术中可能出现的意外及其并发症 以及相应的预防措施 应急处理措施 四 讨论时应充分发表意见 最后尽可能达到意见一致 并作出明确结论 五 术前讨论意见及结论应及时记入病案 医疗核心制度 2020 4 4 22 九 死亡病例讨论制度 医疗核心制度 2020 4 4 23 一 凡死亡病例 应在死亡后一周内进行讨论 二 特殊意外死亡病例 不论是否属于医疗事故 都要及时单独讨论 当日完成 并报医务科 医务部 三 属于做尸检的病例须在病理报告做出后一周内进行 四 死亡病例讨论由科主任主持 医护人员参加 必要时请医务科参加 讨论会要有完整记录 整理后主治医师签字 入
12、病案存档 不准以死亡小结代替死亡讨论会记录 医疗核心制度 2020 4 4 24 十 查对制度 医疗核心制度 2020 4 4 25 查对制度是保证病人安全 防止差错事故发生的一项重要措施 医院工作者必须具备严肃认真的态度 思想集中 业务熟悉 严格执行三查八对制度 三查 治疗前查 治疗中查 治疗后查 八对 对床号 姓名 药名 剂量 浓度 时间 用法 药物有效期 凡直接或间接用于病人的各种治疗 检查物品应认真核对 凡字迹不清 标志不明确以及有疑问的应禁止使用 一 手术病人查对 1 接病人时查对 2 手术前再次查对 3 无菌包灭菌指标 手术器械查对 4 术中所用器械物品查对 二 医技科室查对 1
13、查对病人 2 查对标本 3 检查结果复核 查对 4 发报告时再查对 三 血库查对 四 理疗 针灸查对 五 特检查对 六 药房查对 医疗核心制度 2020 4 4 26 十一 值班 交接班制度 医疗核心制度 2020 4 4 27 一 值班医师应提前半小时到岗接受交班 交班时应巡视病房 危重病员应于床前交班 二 医师下班前 应将危重病员情况及处理事项记录于交班本 三 值班期间急诊入院病人 原则上要及时完成病历书写 特殊情况来不及书写 应记首次病程记录 四 值班医师在班期间 不得擅离职守 不得随意找人顶替 确有特殊情况时经科主任批准并交待工作后方可调换 五 值班医师若有事需要暂时离开 须向值班护士
14、说明去向 护士请叫应立即前往诊视 六 值班医师每晚21 30与值班护士共同查房 医疗核心制度 2020 4 4 28 十二 新技术 新业务准入制度 医疗核心制度 2020 4 4 29 一 拟申报新技术 新业务应由副主任医师或相当副主任医师以上专业技术职称人员申报 经本科讨论 科主任审核并签署意见 填写 新技术 新业务申请表 报送医务科 二 经医务科 医务部审核后 报医院技术委员会审核 报请院长审批 三 新技术 新业务实施后 应将有关技术资料妥善保存 医疗核心制度 2020 4 4 30 十三 病历书写基本规范和管理制度 医疗核心制度 2020 4 4 31 医疗核心制度 一 病历记录应用钢笔
15、或签字笔书写 力求通顺 完整 简炼 准确 字迹清楚 整洁 不得删改 倒填 剪贴 医师应签全名 二 病历一律用中文书写 无正式译名的病名 以及药名等可以例外 诊断 手术应按照疾病和手术分类名称填写 三 新入院病人必须书写一份完整病历 内容包括姓名 性别 年龄 职业 籍贯 工作单位或住所 婚否 入院日期 主诉 现病史 既往史 过敏史 家族史 系统回顾 个人生活史 女病人月经史 生育史 体格检查 本科所见 化验检查 特殊检查 小结 初步诊断 治疗处理意见 等 由医师书写签字 2020 4 4 32 医疗核心制度 四 书写时力求详尽 准确 要求入院后24小时内完成 急诊应即刻检查书写 五 病历由实习医
16、师负责书写 经住院医师审查签字 并做必要的补充修改 住院医师另写住院记录和首次病程记录 如无实习医师时则由住院医师书写病历 总住院医师或主治医师应审查修改并签字 六 再次入院者应按要求书写再次入院病历 七 病人入院后 必须于24小时内进行拟诊分析 提出诊疗措施 并记入病程记录内 八 科内或全院性会诊及疑难病症的讨论 应作详细记录 请他科医师会诊由会诊医师认真填写记录并签字 2020 4 4 33 医疗核心制度 九 首次病程记录包括病情变化 检查所见 鉴别诊断 上级医师对病情的分析及诊疗意见 治疗过程和效果 凡施行特殊处理时要记明施行方法和时间 病程记录一般应每天记录一次 一般病人可2 3日写一次 重危病人和病情骤然恶化的病人应随时记录 病程记录由住院医师负责记载 总住院医师 主治医师应有计划地进行检查 提出同意或修改意见并签字 十 手术病人的术前准备 术前讨论 手术记录 术后总结 均应详细地填入病程记录内或另附手术记录单 十一 凡移交病人均需由交班医师作出交班小结填入病程记录内 阶段小结由住院医师负责写入病程记录内 2020 4 4 34 十二 凡决定转诊 转科或转院的病人 住院医师必
