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1、新医改与社区卫生服务人才培养 河南省全科医学培训中心曹继轩 1 引言 自从2005年国务院发展研究中心发表报告称中国医疗卫生体制改革 从总体上讲是不成功的 之后 新一轮医改怎么改 始终牵动着国人之心 这些年来 关于新医改的讨论 谋划和组织 已是中国社会的一大景观 新医改的历史使命 关乎社会价值的充实与构建 2 新医改 历经三年多的讨论和准备 又经过四个月的公开征求意见和修改2009年4月6日 中共中央 国务院出台了 关于深化医药卫生体制改革的意见 中发 2009 6号 以及 2009 2011年深化医药卫生体制改革实施方案 国发 2009 12号 简称新医改方案 3 4 热切期盼 5 新医改是
2、中共中央 国务院向社会公布的关于深化医药卫生体制改革的意见 意见 提出了 有效减轻居民就医费用负担 切实缓解 看病难 看病贵 的近期目标 以及 建立健全覆盖城乡居民的基本医疗卫生制度 为群众提供安全 有效 方便 价廉的医疗卫生服务 的长远目标 6 学习新医改加强社区卫生人才培养 加强社区卫生服务体系建设 促进基本公共卫生服务逐步均等化 深化运行机制改革是社区卫生的重点工作任务 卫生部部长陈竺在2009年8月13日召开的全国社区卫生工作会议上的讲话 7 8 市场调查 9 新医改三年大事记 2006年8月17日 工作小组召开第一次会议 明确了第一阶段工作将分为管理和运行机制 卫生投入机制 医疗保障
3、体制和药品市场监管四个专题研究组开展工作 10 在两年多时间里 工作小组深入各地进行了大量实际调研 专题研究重点难点问题 广泛听取各方意见 11 2007年3月23日 为借助外脑 集思广益 提高医药卫生体制改革方案决策的科学性和可操作性 工作小组委托世界银行 世界卫生组织 国务院发展研究中心 北京大学 复旦大学 麦肯锡 中国 公司和北京师范大学等七家国内外机构开展 中国医药卫生体制改革总体思路和框架设计 的独立平行研究 12 马凯 国务院秘书长 国务院西部地区开发领导小组办公室主任 2007年11月30日 马凯约请高强 谢旭人等就基层医疗卫生机构的投入机制 公立医院的运行机制 政府卫生投入占财
4、政总支出的比重等医改方案中仍存在分歧的几个问题进行协商 基本达成一致意见 现任财政部部长 2005 2007 任卫生部部长 13 2005 2007 国务院副总理兼任卫生部部长 2008年1月14日 15日 吴仪副总理两次主持座谈会 2008年2月29日 国务院常务会议进一步修改了 关于深化医药卫生体制改革的意见 征求意见稿 14 2008年4月 温家宝总理在中南海两次主持召开医改工作座谈会 就医改征求意见稿听取医务工作者 专家学者 药品生产和流通企业负责人 教师 城镇居民 农民 农民工等群众代表的意见和建议 提出医改要真正做到让老百姓得到实惠 让医务人员受到鼓舞 让监管人员易于掌握 2008
5、年9月10日 温家宝总理主持召开国务院常务会议审议并原则通过了 关于深化医药卫生体制改革的意见 征求意见稿 并决定公开向社会征求意见 15 陈竺2007 06 29 卫生部部长 2009年1月21日 国务院常务会议再次审议并原则通过医改文件 2009年2月5日 中共中央政治局常委会审议并原则通过了医改文件 2009年3月 16 新医改意见 和 实施方案 是在党中央 国务院的直接领导下 汇集社会各方面的智慧 反复论证修改形成的 17 新医改出台的背景 新中国成立以来 特别是改革开放以来 我国医药卫生事业取得了显著成就 1 覆盖城乡的医药卫生服务体系基本形成2 疾病防治能力不断增强3 医疗保障覆盖
6、人口逐步扩大4 卫生科技水平迅速提高5 人民群众健康水平明显改善6 居民主要健康指标处于发展中国家前列尤其是抗击非典取得重大胜利以来 各级政府投入加大 公共卫生 农村医疗卫生和城市社区卫生发展加快 新型农村合作医疗和城镇居民基本医疗保险取得突破性进展 为深化医药卫生体制改革打下了良好基础 18 新医改出台的背景 但是 当前我国医药卫生事业发展水平与人民群众健康需求及经济社会协调发展要求不适应的矛盾还比较突出 城乡和区域医疗卫生事业发展不平衡 资源配置不合理 公共卫生和农村 社区医疗卫生工作比较薄弱 医疗保障制度不健全 药品生产流通秩序不规范 医院管理体制和运行机制不完善 政府卫生投入不足 医药
7、费用上涨过快 个人负担过重 对此 人民群众反映强烈 19 新医改出台的背景 新医改方案的出台 恰逢世界格局发生天翻地覆变化之际 这是百年难遇的一个大变革的时代 2008年由美国引起的金融危机 最终蔓延成为全球性的经济危机 不仅仅是经济危机 食品 药品的危机和公共卫生的危机是近年的又一焦点所在 频发的生产安全事故 奶粉中三聚氰胺引发的食品安全危机都是对我国的严峻考验 面对甲型流感 2009 的肆虐 手足口病的蔓延 公共性危机的频发促使我们重新审视过去的发展路径 小常识公共性危机即公共性公关危机 是在社会运行过程中 由于自然灾害 社会运行机制失灵而引发的 可能危及公共安全和正常秩序的危机事件 20
8、08 5 12 P2 28 汶川发生8 0级强震截止到2009年4月25日10时 遇难69225人 受伤374640人 失踪17939人 20 小常识 公共性危机即公共性公关危机 是在社会运行过程中 由于自然灾害 社会运行机制失灵而引发的 可能危及公共安全和正常秩序的危机事件 2008 5 12 P2 28 汶川发生8 0级强震截止到2009 4 25 10时 遇难69225人 受伤374640人 失踪17939人 21 1 我们面临的危机深刻地揭示了世界医学发展的模式普遍存在缺陷以医疗为例 美国是医疗费用最昂贵的国家 它每年的医疗费用占GDP的17 人均医疗费用高达7500美元 但是它没有全
9、民医保 还有近20 的人口没有医疗保障 美国的健康的绩效 如人均预期寿命 死亡率在发达国家都是排在后面 同时 昂贵的医疗费用拖垮了很多企业 包括通用汽车在内的许多大企业纷纷濒临破产 高昂的医疗费用 成为各国政府 企业和个人的巨大负担 工业革命以来 西方文明一直主导着人类社会的发展 它给人类社会带来了天翻地覆的变化 但弊病也是越来越明显 现代生活方式 发展模式以及过度的竞争对资源和生态的毁灭是人类共同面临的问题 22 2 健康和医疗卫生是一个世界性难题生命是无价的 而资源是有限的 无论是发达国家还是发展中国家 无论是现在还是将来都面临如何利用有限的资源保障人民健康的问题 当前国际上尚缺乏可以指导
10、有效地推动国家健康和医疗卫生发展的理论和实践 23 各国公共医疗保障投入对比 24 25 看病难看病贵 一种出厂价15 5元的药品芦笋片 由四川川大华西药业股份有限公司生产 经过医药公司 医药代表 医生等诸多环节 卖到患者手中时 湘雅二医院每瓶开价213元 利润达1300 暴利药 事件经媒体曝光后 引起了社会各界的强烈关注 26 招标采购到底能不能把价格给降下来 据有关人士透露 芦笋片只是在湖南省纳入了医保报销范围 由湖南省物价局定价 在其他地区都属于市场调节 由企业自主定价 为降低虚高药价 近年来各地都在开展招标采购 只有经过集中招标采购才能最终进入医院销售 湖南方面曾说 芦笋片在湖南属于违
11、规挂网销售 但在其他符合规定的招标采购中 记者发现中标价格同样高得惊人 其中黑龙江 湖北 河南的中标价格分别是160元 133元和107元 这说明招标采购对这些由企业自主确定的高价也没有多大作用 厂家与医院勾结在一起 仍然可以轻易绕过招标采购虚高定价 新闻引自2010年05月21日中国广播网 27 28 学习新医改 熟悉医学模式的转变和三次卫生革命 29 医学模式的转变 医学模式 medicalmodel 指在医学科学的发展过程和医疗服务的实践过程中 在某一时期形成的健康观和疾病观 是对医学重要观念的总体概括 是人们对待或处理疾病和健康问题的态度或方式 属于自然辩证法领域 30 医学模式的转变
12、 一 神灵主义医学模式 spiritualismmedicalmodel 神可以控制人的灵魂 也能控制肉体 健康 疾病 新生命的诞生和死亡 认为人的健康与生命是上帝神灵所赐 疾病与灾祸是天谴神罚 31 医学模式的转变 二 自然哲学的医学模式 naturephilosophicalmedicalmodel 把健康 疾病与人类生活的自然环境与社会环境联系起来观察与思考 应用自然现象的客观存在和发展规律来认识疾病和健康问题的思维方式 朴素 辨证 整体的医学观念 希腊医学之父希波克底创立的 四体液学说 认为体液构成的整体比例决定人的性格 气质 体质和疾病 我国 内经 阴阳五行 病理学说 将健康和疾病与
13、外界环境以及心理活动联系起来进行观察和思考 32 医学模式的转变 三 机械论医学模式 mechanisticmedicalmodel 15世纪初 随着欧洲文艺复兴运动兴起 资本主义的萌芽而产生 以机械运动解释一切生命活动的观点 如把人体看成是由许多零件组成的复杂机器 心脏是水泵 血管是水管 四肢活动是杠杆 饮食是给机器补充燃料 大脑是这架 机器 的操纵盘 以机械唯物主义的观点 批驳了唯心主义的生命观和医学观 并把医学带入实验医学时代 对医学的发展发挥过重要的作用 但它简单地把人比作机器 忽视了生命极其复杂的一面 也忽视了人的社会性和生物特性 33 医学模式的转变 四 生物医学模式 biomed
14、icalmodel 从18世纪下叶到19世纪 自然科学领域涌现出一系列重大发现 显微镜的发明 创立了细胞学说 进化论和能量守恒定律的发现 动摇了形而上学 机械唯物论的自然观 工业化 都市化导致的传染病问题日益突出 推动了细菌学的发展 人们不仅发现了细菌的存在 而且通过培养基认识了一些使人致病的细菌 与此同时 一些医学基础学科 如生理学 病理学 寄生虫学 药理学 免疫学等都在蓬勃发展 生物学的长足进步 促使人们开始运用生物一医学的观点认识生命 健康与疾病 在关于健康与疾病的认识 人们认为健康是宿主 人体 环境与病因三者之间动态平衡 这种平衡被破坏便发生疾病 这种以维持生态平衡的医学观所形成的医学
15、模式 即生物一医学模式 生物医学模式的贡献和缺陷 1 奠定了试验研究的基础 2 推动了特异性诊断及疗法的发展 3 指导了医疗卫生实践 有效地控制了急性传染病和寄生虫病 如天花 鼠疫 霍乱等疾病的消灭和控制 4 人类健康水平得以有效保障 34 医学模式的转变 五 生物 心理 社会医学模式 bio psycho socialmedicalmodel 指从生物 心理和社会等方面来观察 分析和思考 处理疾病和健康问题的科学观和方法论 现代医学模式由恩格尔 Engel 提出 又称恩格尔模式 35 医学模式的转变 生物心理社会医学模式及其产生的原因 一 疾病谱和死因谱的变化人类疾病的构成由以急性传染病为主
16、 向以慢性非传染性疾病为主转变 对付疾病的三大法宝 预防接种 杀菌灭虫 抗菌药物 社会医学 行为医学 环境医学 二 人类对健康的需求与日俱增1 健康的概念是一个动态过程 2 希望得到生理 心理服务 在机构内 院外的服务 医疗技术 社会 社区服务和家庭服务 3 内容广泛 形式多样的医疗 保健和健康服务 健康需求日益多样化 多元化 三 医学科学与相关学科相互渗透分子生物学 免疫学 遗传学揭示宏观活动的基础 信息学 心理学等的综合运用促进了生物 心理 社会因素综合考虑思路的发展 四 健康影响因素的多元化人们逐渐认识到疾病的发生不仅仅与生物因素有关 而且还与社会变革 经济增长 饮食起居等变化有关 健康新概念 健康不仅仅是不生病 而是身体 心理 社会适应各方面的完好状态 36 医学模式的转变 生物心理社会医学模式的贡献 一 解放了医学思维模式 以综合思维方式处理问题 二 扩大了医学研究的思路 三 疾病预防提高到新的层次 社会 心理预防的应用 四 医药卫生人才的知识结构产生巨大变化 五 中国医学的发展注入新活力 37 医学模式的转变 生物心理社会医学模式对健康服务的影响卫生服务范围扩大 由治疗服务
