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1、颅内静脉窦血栓形成 2010 03 颅内静脉系统血栓形成 cerebralvenoussinusthrombosis CVST 是由多种病因所导致的以脑静脉回流受阻 脑脊液吸收障碍为特征的一组特殊类型脑血管病 颅内大的静脉窦 4 横窦 最大的V窦 位于枕骨粗隆两侧 在枕骨及颞骨内面向外侧横行 继续向前下由改名为乙状窦 末端续于颈V孔 出颅与颈内V沟通 5 海绵窦 位于蝶鞍两侧 两侧海绵窦绕垂体 连通成环 称为环窦 眼V直接注入海绵窦 面部感染可能经眼V波及到海绵窦 窦内有颈内A 出现相应症状 颅内大的静脉窦 6 岩上窦 位于颞骨椎体上缘岩下窦 位于颞骨椎体下缘海绵窦经岩上窦注入横窦海绵窦向后经
2、岩下窦注入颈内V上矢状窦下矢状窦直窦窦汇横窦乙状窦海绵窦岩上窦岩下窦颈内V 上矢状窦 下矢状窦 直窦 横窦 乙状窦 颈内静脉 海绵窦 脑部静脉 脑部浅静脉 有大脑上静脉中静脉及下静脉 收集皮质及皮质下静脉血 大脑上静脉流入上矢状窦 大脑中静脉血流入上矢状窦和海绵窦 大脑下静脉流入横窦或海绵窦 脑部静脉 大脑下V 引流大脑凸面下部以及颞叶 枕叶外侧底部的血液 以桥V形式跨过硬膜下腔 与横窦相连 大脑部浅V 大脑上V 大脑中V 背上V 引流大脑半球凸面背侧的血液注入上矢状窦 内上V 引流大脑半球内侧面大部分的血液 注入上矢状窦 浅支 引流侧裂周围脑回 额叶外侧凸面及眶叶外侧脑回的血流 进入海绵窦
3、引流侧裂内各脑回的血液 脑部静脉 脑部深静脉 收集大脑深部髓质 基底核 间脑 脑室脉络丛等处静脉血 最后汇成一条大脑大静脉 Galen静脉 该静脉位于胼胝体压部下方 向后下方与直窦沟通 脑部静脉 大脑大V 引流血液进入直窦 大脑内V 基底V 穿过基底池和环池到达横池 大脑后V 按枕额方向引流距状区V血液 丘脑V 终V 尾状核和丘脑之间 透明隔V 引流尾状核头部和胼胝体前部的血液 脉络丛V 为脉络丛的一部分 汇流侧脑室和第三脑的V血液 解剖生理特点 颅内静脉系的解剖生理特点 1 无瓣膜静脉血流方向可逆流 2 颅内与颅外静脉之间有多处吻合及沟通 因此颅外感染可引起颅内静脉窦炎性血栓 3 颅内静脉血
4、栓形成 当不完全梗阻时可不引起临床症状 当完全阻塞时出现脑淤血脑水肿 脑脊液吸收障碍易引起颅内压升高 血栓远端区内静脉压过高 小血管壁因缺血缺氧而渗透性增高均可造成微血管破裂或血液成分渗出 易出现出血性梗死 危险因素 80 有明确的危险因素 1 产褥期 高凝状态 纤维蛋白产生增加 妊娠末期增加50 分娩后短期内处于高水平 纤溶活性降低凝血因子II VII VIII和X增加游离蛋白S减少获得性激活蛋白C抵抗凝血酶原F1 2和D 二聚体等凝血活性标志物的增加 危险因素 1 产褥期 遗传性血栓形成倾向 既往血栓形成病史其他危险因素 心脏病 糖尿病 吸烟 多胎妊娠 年龄 35岁 肥胖 剖宫产 尤其是产
5、程中紧急剖宫产 危险因素 2 颅内或局部感染 颜面脓肿 中耳炎 乳突炎 鼻窦炎 脑膜炎 3 口服避孕药 4 心脏病 心梗 心瓣膜病 5 血液病 真性红细胞增多症 6 外科手术 7 脑外伤 8 高热 9 全身衰竭 慢性消耗性疾病 10 中毒 11 脱水 高凝状态 频繁腹泻 呕吐 发病机制 感染性 静脉窦炎 头面部 其他部位感染无静脉瓣膜丰富吻合支颅内感染性血栓形成 发病机制 非感染性1 遗传异常2 血液动力学异常血流淤滞高凝状态血粘度V血栓形成管壁异常3 蛋白C和蛋白S缺乏先天原因 常染色体显性遗传后天因素 肝硬化白血病DIC应用抗癌药Vitk拮抗剂 病理 V回流受阻 引流区域内的毛细血管 小V
6、充血 脑水肿 在灰质和白质出现出血性梗塞 各出血点会聚起来 可以形成脑内血肿或伴有不同程度的SAH 炎性V窦血栓形成 造成邻近区的脑膜炎 脑梗死 脑脓肿 病理 发病类型 1 进行性颅内压增高2 突然发生的神经系统局灶性损害 酷似动脉性卒中 常无癫痫发作 3 神经系统局灶性损害 有或无癫痫发作及颅内压增高 病情常在数日内进展 4 神经系统局灶性损害 有或无癫痫发作及颅内压增高 病情常在数周或数月内进展 5 突然出现的头痛 类似蛛网膜下腔出血或短暂性脑缺血发作 此型较少见 临床表现和体征 单纯脑静脉血栓形成罕见 多数由静脉窦血栓扩展而来 1 浅静脉血栓形成常突然起病 出现头痛 呕吐 视盘水肿 局限
7、性癫痫发作 肢体瘫痪 皮质型感觉障碍等 即颅内压增高及局限型皮层损害的症状体征 2 深静脉血栓形成临床也无特征性 主要表现为头痛 精神障碍 意识障碍 还可出现轻偏瘫 锥体束征及去皮质强直或去皮质状态 视盘水肿少见 临床表现和体征 颅内压 头痛 呕吐 视乳头水肿常误诊为良性颅高压 视乳头炎 NS局灶损害 见后 感染或败血症的症状 炎性者可伴发败血症 久病或症状严重者又可继发脑膜 脑炎而出现精神错乱 谵妄或昏迷 临床表现和体征 一 海绵窦血栓形成 常由副鼻窦或鼻窦旁皮肤感染引起 危险三角 1 眼球突出 眼眶内软组织 眼睑眼结膜水肿 2 眼球各部分活动受限 3 角膜反射消失 4 眼球有时疼痛 少数可
8、出现视乳头水肿 视神经很少受累 5 两侧海绵窦因环窦相连 一侧血栓常在数日内扩大到对侧 临床表现和体征 二 上矢状窦血栓形成 产褥期 常发生在产后1 3周 婴幼儿 老年 1 颅高压三联征 2 意识障碍 3 癫痫发作 4 肢体运动障碍 扩大到皮层V时 且侧支循环代偿不好时出现偏瘫 旁中央小叶受损 出现双下肢瘫及尿失禁临床症状不典型 极易误 漏诊 62 5 临床表现和体征 三 乙状窦血栓形成 主要由乳突炎中耳炎并发 如血栓扩展到颈静脉 出现舌咽N 迷走N 副N变化 四 直窦血栓形成 少见引起大脑大V血流阻滞 出现意识不清 肢体强直 抽搐 多动 脑内可能发生大量出血流入脑室 呈血性脑脊液 有时出现去
9、大脑强直 分期 辅助检查 压颈试验一般不做压颈试验 以免引起脑疝 仅当考虑侧窦血栓时 做以下两种压迫试验 结果可呈阳性 1 压迫颈静脉 如果病变侧脑脊液压力不升高 而对侧迅速升高 则为Tobey Ayer征阳性 2 压迫病变对侧颈静脉时 可出现面部和头皮静脉扩张 即为Crowe征阳性不全阻塞时 上述两征可阴性 脑脊液检查高颅压是其重要特征 多数颅压 300mmH2O 蛋白及白细胞数大多正常或轻度升高 影像学 一 直接征象1 CT圆形 椭圆 三角形高密度影 1周后低密度改变 1 空 症出现率35 75 2 条索症出现率 20 影像学 2 MRI初期 正常 血管流空现象消失T1等信号脱氧血红蛋白血
10、红蛋白分解T2低信号正铁血红蛋白继之 T1 T2均为高信号随血管再生 出现正常流空信号 影像学 影像学 二 间接症象 1 颅内压 脑室变小MRI 脑实质高信号水肿区2 脑实质出血性缺血性改变MRI 期改变 期发病1 5天T1高信号T2低信号 期发病6 15天T1 T2均为高信号 期发病16天 3个月T1 T2信号减弱流空信号逐渐增强 期发病4个月后有些人可见持续的管腔内等密度信号 无正常流空信号 表明持续闭塞 影像学 3 DSA是一种有创性检查方法 诊断准确率可达75 100 目前只有在CT MRI检查后不能确诊的情况下使用 直接征象是病变的静脉窦不显影 充盈缺损或显影不均 雪花征 间接征象是
11、侧支循环扩张或迂曲 闭塞部位血液逆流 动静脉循环时间延长 动态 延迟 病例男性 16岁 突发头痛1天入院 颈强 CT诊断SAH 脑脊液压力350mmH2O D dimer0 5CT DSA如下 影像学 注意 密切结合临床 颅高压症状突出 仔细分析CT表现 尤其脑梗死表现为边缘模糊 占位效应明显者 及时行MRI检查 CT 提供诊断信息MRI 观察血栓形态变化过程 对准确评价病情有重要意义DSA 诊断的金标准 影像学 临床诊断优选检查路线如患者首诊时临床诊断不明 可首选CT扫描 再进行MR检查 临床已拟诊静脉窦血栓 应首选MRI MRV扫描 欲进行介入治疗 溶栓 诊断困难时 可行DSA检查 治疗
12、1 病因治疗感染性 控制感染 处理原发灶非感染性 治疗原发病 增加血容量 降低血粘度2 对症治疗颅内压高 脱水降颅压高热 物理降温癫痫发作 抗痫3 特殊治疗抗凝溶栓 治疗 1 炎性血栓积极处理感染灶 对炎性者特别是已有脑膜 脑炎症状者 应针对致病菌使用大剂量抗生素 对患者血及脑脊液进行细菌培养 选择敏感易通过血 脑脊液屏障的抗生素 对病原菌不清楚者应联合应用抗生素 热退之后还应继续使用足够时间抗生素 一般抗生素应用时间不应少于1个月 治疗 2 非炎性血栓 1 外科治疗 静脉窦内接触性溶栓 机械性破栓 经动脉溶栓治疗和静脉窦内支架置人术等治疗方法 2 内科治疗 主要原则是抗凝治疗及溶栓治疗 但给
13、药物的途径剂量 时间 联合用药及其对血流再通的作用及副作用等尚无统一认识 治疗 1 抗凝治疗 已普遍应用并公认为是一种有效的方法 无论有无出血性梗死都应进行抗凝治疗 因为抗凝的疗效远远大于其引起出血的危险性 有出血性梗死的颅内静脉血栓患者抗凝治疗效果满意 抗凝在出血性梗死病例中并没有增加颅内出血的危险性 治疗 普通肝素 SH 用量和给药途径原则上应根据血栓大小和范围有无并发颅内出血等综合考虑 一般首剂静脉注射3000 5000U 之后2 5万 5万U d持续静脉滴注1天 检测2次部分凝血激酶时间 PTT 和纤维蛋白原水平 PTT延长2倍但不超过120s 疗程7 10天 而后改为华法林 华法令
14、维持治疗6 12个月 常见的并发症为颅内出血及全身出血 治疗 低分子肝素 LMWH 能够抑制凝血过程中的中心环节Xa因子活性 对体内 外动 静脉血栓形成均有抑制作用 对凝血及纤溶系统的影响很小 不需监测PTT 出血并发症发生率极低 推荐剂量为4100u2次 d皮下注射 根据神经功能恢复状态和血流再通情况决定用药疗程 一般用7 10天 而后改为华法林 华法令 维持治疗6 12个月 治疗 治疗 2 溶栓治疗 静脉注射尿激酶75万u 日 或局部颈动脉注射尿激酶25万u 日 约10天后 改为口服华法令治疗 使国际标准化比值 INR 维持在2 O 3 O 凝血酶原时问维持在25 30秒 近年来常采用经股
15、静脉路径进行选择性插管注入尿激酶能较迅速进入到静脉窦或颅内静脉 神经功能恢复与血流再通相一致 治疗前有出血性梗死者 治疗后出血范围未扩大 预后 CVT预后差异较大 可预测性差 部分预后较好 死亡率低于10 癫痫发作及病情复发率均较低 近期Bruijn在对59例脑静脉窦血栓患者进行了前瞻性研究后提出如果存在昏迷 颅内出血 则预后不良 预防 对有明确危险因素 如颅内感染 颜面部病灶特别是危险三角内的疖 痈等化脓性病变 耳部病灶如中耳炎或乳突炎 颈深部或扁桃体周围脓肿 糖尿病 心房纤颤 血液病先天性或获得性凝血机制障碍等 应尽早进行病因治疗 预防性治疗可用抗血小板药阿司匹林50 100mg d 对二
16、级预防有肯定效果 推荐应用 病例 患者张某 女 21岁 主因 突发头痛 呕吐5天 入院 发病前12天行剖宫产 查体 颈强 CT示 上矢状窦静脉血栓形成 患者间断痫性发作 腰穿示 压力 300mmH2O RBC27个 HP 余未见异常 复查CT 矢状窦 横窦血栓形成左侧顶叶脑梗死 给予 肝素钠5万u日一次4ml h持续泵入 监测APTT 脱水降颅压 镇静 静脉营养及其他治疗 谢谢 3 特殊治疗抗凝静脉注射尿激酶75万u 日 或局部颈动脉注射尿激酶25万u 日 约10天后 改为口服华法令治疗 使国际标准化比值 INR 维持在2 O 3 O 凝血酶原时问维持在25 30秒 溶栓静脉窦内接触性溶栓 机械性破栓 经动脉溶栓治疗和静脉窦内支架置人术等治疗方法 对炎性者特别已有脑膜 脑炎症状者 应针对致病菌使用大剂量抗生素 如青霉素2000万U 日 静滴 或氨苄青霉素12g 日 分4次肌注或2次静滴 还可同时椎管内注射庆大霉素5mg 1次 12小时或杆菌肽5000U 1次 日 病原菌不明者可加用氯霉素静滴2次 日 以上用药至少两周 热退或症状缓解后仍需用药一个月以上 对外伤所致并发血肿者可行手术清除
